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1、.,肩袖损伤,熊炜,.,肩关节解剖,肩关节由六个关节组成：肩肱关节（肩峰下机制）、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。 它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。,.,解剖生理,肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。,.,肩关节组成的骨骼,锁骨,.,肩胛骨,.,肱骨,.,肩锁关节,肩胛胸廓关节,盂肱关节,胸锁关节,肩关节复合体,.,胸锁关节,.,肩锁关节,.,肩胛胸廓关节,.,盂肱关节,.,.,肩周肌肉,.,肩
2、周肌肉,.,肩袖：是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。,.,冈上肌,冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。,.,冈上肌,.,冈下肌 起自冈下窝，肌 束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。,.,小圆肌,起自肩胛骨外侧缘 后面，肌束斜向外上，跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。,.,肩胛下肌,位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节
3、。,.,.,肩关节的运动,肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15肩关节转10肩胛骨转5，两者比例为2:1，当外展至90以上时，每外展15肩关节转5肩胛骨转10，两者比例为1:2. 肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举150-170、后伸40-45、外展上举160-180、内收20-40、水平位外旋60-80（或贴壁45）、水平位内旋70-90（或贴壁70）、水平前屈135、水平后伸30。,.,.,肩关节运动参与的肌群,屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约70。伸：主要的肌肉有背阔肌、三角
4、肌后部纤维和肱三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的范围，约为60。内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯干的阻碍，其运动范围很小，约为20。,.,肩关节运动参与的肌群,外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌，当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动范围较大，约90。 旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动，肱骨大结节和肱骨体向前方转动。旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱骨头在关节盂内
5、向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达120。 环转：三角肌（三个束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌。,.,定义,肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。 肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。,.,功能,悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容
6、易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。,.,.,.,1,2,3,4,SubscapularisSupraspinatusInfraspinatusTeres Minor,.,生物力学,肩袖的主要功能 维持肩关节稳定和保证肩关节运动。,.,肩袖损伤,1. 病因：急性外伤、慢性卡压等。2. 90%发生在冈上肌腱3. 肩部撞击症：又称肩峰下疼痛综合征，是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击4. MRI表现：T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变：变窄、中断、消失；T2WI上肌腱内存在局部信号异常，肌腱形态异常（肌腱变薄）/不规则，滑膜囊积液；肌腱连续性中断、
7、肌肉萎缩，断端回缩,.,病因及损伤机制急性损伤多见于青壮年，往往在体育运动或劳动作业中发生，近年来外伤导致呈增多趋势。暴力形式包括：1，上臂被强的暴力牵拉。2，上臂受外力作用突然极度内收。3，腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲损伤。4，来自肩部外上方直接暴力作用于大结节部，对肱骨上端产生向下的冲击力。,.,慢性肩袖损伤与肩袖反复冲撞、挤压以及肩袖本身存在的退变有关。Neer认为极大多数肩袖损伤存在肩峰下的撞击因素。（主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。 ）,.,分类,挫伤：指肩袖受到挤压、撞击、牵拉造成肩袖肌腱水
8、肿、充血、乃至纤维 变性。此类损伤一般是可复性的。部分断裂：仅发生在肩袖某一部分。如处理不当可发展为完全性断裂。 完全断裂：指肌腱的全层断裂，是肌腱的贯通性破裂。可发生在冈上肌、 肩胛下肌、冈下肌。小圆肌较少发生，以冈上肌最为多见，冈 上肌和肩胛下肌腱同时被累及也不少见。完全断裂者关节腔与 肩峰下滑囊直接相通,.,.,断裂范围分类,广泛断裂：范围累及二个或二个以上的肌腱大型断裂：单一肌腱断裂，长度大于肌腱横径1/2小型断裂：单一肌腱，范围小于肌腱横径1/2,.,临床表现,肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节
9、处压痛最为明显。 夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。,.,症状及体征1.临床表现 (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。 (2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。,.,症状及体征1.临床表现 (3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45。但被动活动范围无明显受限。 (4)肌肉萎缩：病史超过
10、3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 (5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。,.,2.特殊体征 (1)肩坠落试验(armdropsign)：被动抬高患臂至上举90120范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 (2)撞击试验(impingementtest)：患肩被动外展30度，前屈1520度，向肩峰方向叩击尺骨鹰嘴，使大结节与肩喙穹之间发生撞击，肩峰下间隙出现明显疼痛为阳性。(3) 盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或砾轧音，常由肩袖断端的瘢痕组织引
11、起。,.,痛弧试验肩关节外展上举时，正常者无疼痛。若外展60120的弧度内出现疼痛，超过120则疼痛消失；上臂从上举位沿原路放下时，又在12060之间出现疼痛则为阳性，即出现“弧痛”，提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。,.,反弓试验患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部疼痛则为阳性 ，提示有肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。,.,Neer试验：,检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。,.,Hawkins试验：,检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查
12、者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。,.,Jobe实验（倒罐头试验）：肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。,.,正常肩袖的MRI表现,正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号，是肌腱的延续：,肩胛下肌肌腱,小园肌肌腱,冈上肌肌腱,冈下肌肌腱,.,肩袖损伤,断裂，连续性中断,损伤，变细，部分撕裂,.,Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期： I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 II期：是炎性过程向纤维化过程转化。 III期：肩袖的撕裂。,.,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,Post（19
13、83）根据断裂程度将其分为四类： 小型撕裂：裂口小于1cm； 中等度撕裂：裂口在13cm； 大的撕裂：裂口在35cm； 特大的撕裂：裂口大于5cm。,.,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,肩袖撕裂患者的MRI检查： 重要的是要评价肩袖和周围的结构。 分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。,.,肩袖损伤的MRI分级,分级 MRI表现0级 正常，表现为均匀一致的低信号1级 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性 的信号增高但形态正常2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断PDWI：质子密度加权像
14、，密度强度与组织质子密度有关。组织 质子密度相差不大，则其对比度不强。有较高的信噪比，用于观察细小结构的组织。,.,肩袖损伤的MRI分级,1级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。 在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。,.,肩袖损伤的MRI分级,2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则，对应于Neer的 II期纤维化，对应于手术的部分 撕裂
15、。滑囊内通常有积液。,变细,.,肩袖损伤的MRI分级,3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断，对应于Neer的III期 撕裂，对应于手术的完全性撕裂。 滑囊内多有积液。,.,肩袖撕裂,根据撕裂的程度可分为： 部分撕裂： 关节囊面部分撕裂（60） 滑囊面部分撕裂（40） 完全撕裂,.,.,部分撕裂,.,.,.,.,肩袖完全撕裂,.,肩袖完全撕裂,.,（三）处理/治疗 治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。 1. 肩袖挫伤的治疗包括休息、三角巾悬吊、制动23周， 同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者
16、可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。 2. 肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zeroposition)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155位做皮肤牵引，持续时间3周。牵引的同时做床旁物理治疗，2周后，每天间断解除牵引23次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。,.,.,.,（四）预防 要做好准备活动；合理安排训练和改进训练方法，避免肩部负荷过度；正确掌握技术
17、要领，注意纠正错误动作；加强肩部肌肉力量训练，提高肌肉力量和协调性；运动后采用按摩等方法，促进局部疲劳的消除。,.,手术治疗适应征,肩袖的大型撕裂及非手术治疗无效的肩袖撕裂 手术时机选择：经46周非手术治疗或零位牵引制动，肩袖急性炎症及水肿已消退，未能愈合的肌腱断端形成了坚强的疤痕组织，有利于进行肌腱的修复和重建,.,手术示意,.,.,关节镜,.,.,.,.,肩袖修复术后注意事项,肌腱缝合后的愈合时间为46周手术修复后的肌腱或肌肉应避免牵拉和收缩活动肩关节外展支具固定6周，避免肩关节活动,.,康复目标,保护解剖结构的修复防止和减少固定的影响提高动态稳定性消除疼痛和炎症,.,力量训练目的,减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经肌肉的正常功能促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的恢复巩固和促进ROM的练习效果,.,影响康复程序的因素： 年龄；损伤性质（急或慢）；撕裂大小（小：1cm；中：1-3 cm；大：3-5 cm；巨大：5 cm）；职业；期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水平）,.,谢谢,
