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1、肺癌经皮穿刺射频消融治疗,北京协和医院 放射科李晓光,肿瘤的主要治疗方式,外科手术化疗放疗介入治疗经动脉灌注化疗经动脉化疗栓塞局部消融治疗生物免疫治疗、分子靶向治疗,肿瘤消融Tumor ablation,温热消融（Thermal ablation）射频消融（RFA）微波（PMCT）激光冷冻-氩氦刀超声-HIFU-海扶刀化学消融无水酒精、50%乙酸,几种消融技术的比较,RFA原理,射频发生器产生交变电流，通过电极针导入组织内，致电极周围组织中的正负离子高速振荡、摩擦产热，温度达可达到90-110 ，使肿瘤组织发生凝固坏死。周围肿瘤组织发生凋亡肿瘤坏死产生非特异性抗原，免疫增强,胸部肿瘤概述,原发
2、性肺癌NSCLC肺转移癌纵隔肿瘤胸膜间皮瘤、转移癌胸壁骨转移癌乳腺癌,治疗目的、引导手段,局部微创治疗治愈性-curative姑息性-palliative：减瘤、止痛影像引导超声CT磁共振,适应证不断扩大,最佳适应证curative,指通过射频消融治疗，局部肿瘤病灶可以达到完全灭活的效果。病灶最大直径5cm的周围型肺癌；一侧肺的病灶数目3个；上述病灶边界清晰，周边有0.5cm以上的癌旁组织，可作为“消融边缘”；除肺内病灶外，可能同时伴有其它部位的转移；原发肿瘤已手术切除或已得到满意控制，病灶大小及数目符合第1、2条的肺转移瘤；射频消融的局部治疗效果与临床类型和病理类型无关。,相对适应证pall
3、iative, 减瘤、止痛病灶最大径5cm的周围型肺癌；一侧肺的病灶数目3个；周围型肺癌或肺转移瘤的病灶大小及数目符合适应证第1、2条，但病灶侵犯心脏、大血管、气管、食管、椎体及胸膜等，没有“消融边缘”；中央型肺癌；原发病灶无法手术切除或控制不满意、病灶大小及数目符合适应证第1、2条的肺转移瘤。,禁忌证,1）恶液质，一般状况差，预计生存期小于3个月者；2）心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重不全或衰竭；3）全身广泛转移且病变进展、不能控制者；4）弥漫性病变；5）脑转移，出现颅内高压或意识障碍；6）严重的肺间质性病变或多发性肺大泡形成，伴低氧血症或（和）高二氧化碳血症等；7）肺部活动性感染；8）难以
4、纠正的凝血功能障碍；9）无安全穿刺路径者。,术前准备,临床资料必需：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸部CT、肺功能；选择：头颅MRI、腹部超声或CT、骨扫描、全身PET等病理诊断！痰细胞学、纤维支气管镜或经皮穿刺活检。对部分患者，可在准备进行RFA治疗的同时，首先行CT引导下穿刺活检，以取得确切病理学结果,设备器材,导向设备：CT、MRI、超声射频治疗仪和各种型号的电极针辅助设备：监护、吸氧、吸痰装置，除颤器、简易呼吸球囊、胸腔闭式引流包等,操作步骤,一般准备：吸氧、监护、静脉通路、回路麻醉：清醒镇痛、局麻加强化、全麻体位：依病变部位而定，仰卧、俯卧、侧卧扫描定位、消毒铺巾穿
5、刺：直接法、并行法射频序贯治疗 拔针与针道消融 术后即刻影像复查,肺癌RFA,术后即刻复查,左肺尖转移病灶，邻近血管,危险部位消融,2011-5-6 PET-CT,2011-5-10 RFA,2011-8-4复查,肺血管周围,结肠癌肺转移，靠近心脏、肺血管,RFA右侧病灶,RFA左侧病灶,74岁 男 肺鳞癌,靠近主动脉,靠近心脏进针深度要严格,子针张开时要计算好深度,人工气胸技术,子针张开后向内推20G针穿刺注入100-500ml CO2减轻疼痛,J Vasc Interv Radiol 2011;22:503506,Vascular Occlusion for Lung RF Ablatio
6、n Near Large Vessels,6例技术可行完全消融肺不张和肺动脉永久闭塞率高,JVIR 2011;22:749754,双肺病变单次消融,Although performing single-session bilateral lung RFA is not always possible due to pneumothoraces after RFA of first lung,when it is performed,this technique is safe and effective.,CVIR 2011 June,单侧肺患者RFA,15例患者，21个肿瘤（437 mm15
7、.5 8），16例次治疗安全性：无治疗相关死亡、轻度肺实质出血（n=5,31%）、气胸（n=6,37%）、术后感染1例、轻度咯血2例有效性：完全消融率95%、OSR：2年71.4%、tumor-free survival：1年58.7%、2年19.6%,Radiology:Volume 258:Number 2February 2011,疗效评价,一般评价：症状体征改善、肿瘤标志物变化、有无并发症发生、体力状态评分(KPS评分法或ZPS评分法)等 影像学评价：参照WHO可测量病灶疗效评价标准，以肿瘤获得完全消融的体积作为量化指标。生存期评价：定期对患者进行随访，采用Kaplan-Meier法计
8、算生存期。,影像学评价,完全消融是指病灶已发生凝固性坏死，无血供。CT检查表现为低密度灶，无增强，PET/CT检查表现为无放射性摄取增高。完全缓解（CR：病灶完全消融，持续4周以上，无新病灶出现）部分缓解（PR：病灶完全消融体积50%，持续4周以上，无新病灶出现稳定（SD：非PR/PD）进展（PD：病灶未被完全消融，且增大25%或出现新病灶)。一般术后1个月进行首次复查，此后第3、6、9和12个月各复查一次，以后每半年复查一次。,男，36岁，肝癌下肺转移,病例1,RF治疗后 2 m复查，左下肺病灶缩小，增强扫描呈边周强化,RF治疗后3 m复查, 左下肺病灶进一步缩小, 增强扫描无明显强化,男
9、72 左肺癌,消融术前肿物强化、有胸水,消融术后三个月肿物缩小胸水减少,消融术后六个月肿物更小胸水消失,病例2,2011-5 肺癌RFA,病例3,女 75 肺腺癌,2012-9复查,术前,术后3个月,男 49 肺鳞癌,病例4,男 63 小细胞肺癌耐药,病例5,2022/12/6,41,可编辑,病例6，M/70，心梗病史，肺鳞癌,6个月后复查,1年后复发伴咯血,支气管动脉栓塞,肺转移癌RFA后局部进展,46例患者，90个病灶，65次消融5 cm 6(6%)Median follow-up of 22 months(range,2-65 months),25 local progressions
10、occurred after RFA;the 2-year local progression rate per lesion was 35%.Overall survival at 3 years was 69%,Cancer 2011;117:37817,射频消融并发症及副作用,从发生原因上可大致分为两类：一类是穿刺所引起的：出血、气胸、邻近器官结构的损伤等一类是消融治疗所引起的：迷走反射综合征、发热、疼痛、脓肿形成、肿瘤针道种植、皮肤烧伤等,并发症及处理,气胸（4.5%61.1%），观察、引流肺内出血及咯血（5.9%23%），止血消融后综合征：发热、疼痛等，对症胸膜炎，对症、引流肿瘤坏死
11、、继发感染，抗生素、引流脑梗塞（空气栓塞）：高压氧皮肤灼伤：尽量避免,气胸,肺RFA最常见的并发症术中/术后均可发生严重程度分级轻：肺胸膜回缩2cm中：肺胸膜回缩2-4cm重：肺胸膜回缩4cm,气胸相关危险因素,年龄：60岁；肺气肿；病灶大小：1.5cm；病灶部位：中叶和下叶；病灶深度：距胸膜2.6cm；穿刺道经过叶间裂多个病灶同次消融/多次穿刺,AJR 2009;193:W43W48,肺气肿,下叶病灶,消融过程中气胸可能增加，如患者无不适、不影响治疗则不用处理,气胸处理,心电、血氧监护吸氧穿刺侧在下卧床休息细针抽吸带侧孔导管引流开胸闭式引流,经皮穿刺引流,皮下气肿,常伴随气胸发生无需特殊处理
12、,支气管胸膜瘘（BPF）,罕见，1%较长时间的气胸或液气胸大多数保守治疗可以恢复少数表现为顽固性气胸，处理困难胸膜硬化术支气管内栓塞术外科手术,BPF的可能高危因素,病灶邻近胸膜多爪伸展型电极过度消融鳞癌慢阻肺,RFA相关肺出血,164例患者，248例次消融肺实质出血、胸腔积血和咯血发生率分别为17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例相关危险因素：病灶直径2.5cm；穿刺路径上有肺血管；使用多爪伸展型电极针,Eur Radiol(2011)21:197204,出血预防和处理,术前完善血常规和凝血功能检查血小板应5万，INR应1.5术前停用抗血小板/抗凝药物术中可常规使用止血药物穿刺路径应尽
13、量平行于肺血管对邻近肺门大血管的肿瘤，避免使用多爪伸展电极，并应逐步进针,感染,表现肺炎空洞基础上继发肺脓肿、真菌球治疗：抗生素高危患者：老年、肿瘤大、慢阻肺、支扩存在活动性感染时不能做术前术后预防性静脉应用3天抗生素发生感染后，足量/足程使用敏感抗生素,RFA后空洞继发感染,RFA后肺空洞继发肺脓肿和空洞皮肤瘘,疼痛,危险因素：病灶靠近胸膜或纵膈术中处理：静脉麻醉、细针浸润麻醉、人工气胸技术术后口服NSAID,人工气胸技术,子针张开后向内推20G针穿刺注入100-500ml CO2减轻疼痛,J Vasc Interv Radiol 2011;22:503506,咳嗽,术中：病灶局部温度增高刺
14、激肺泡、支气管内膜或胸膜术前应用镇咳药、术中发生时暂停治疗，加强镇静镇痛术后：肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应镇咳化痰药物,胸腔积液,反应性胸腔积液多为自限性，无需处理影响呼吸则穿刺引流胸腔积血密切观察生命特征稳定，积液量不增加，穿刺引流生命特征不稳定，积液量迅速增加，血管造影栓塞或开胸手术止血,皮肤灼伤,完全应该避免原因：回路电极与皮肤接触不良，或通电时间过长引起预防：回路电极板时应贴在双大腿外侧肌肉较多、皮肤较平坦处，体毛较多时要先备皮，并注意使电极板与皮肤紧密接触，不留空隙；术中询问患者感觉，必要时冰袋降温,神经损伤,臂丛神经损伤：肺尖部肿瘤喉返神经损伤：上肺近前纵隔肿瘤膈
15、神经损伤：肺底肿瘤,RFA对肺功能的影响小,39例41次RFAVital capacity(VC)and forced expiratory volume in 1 s(FEV1)at 1 and 3 months after RFA were compared with the baseline(i.e.,values before RFA)RFA后肺功能下降，主要与胸膜炎和消融肺体积相关,Cardiovasc Intervent Radiol 2011,期NSCLC手术与RFA的比较,RFA VS surgery：33.187.90 VS 45.497.21(mo,p=0.297)RFA
16、VS surgery： 1-,2-,and 5-year survival rate of 88%,50%,and 25%, VS 93%,77%,and 67%,European Journal of Radiology 2011,综述支持RFA治疗早期NSCLC,Cancer J 2011;17:33-37,术后复发NSCLC,44例，51个病灶（0.6-4.0cm,1.70.9）随访28.620.3 months(1-98),局部进展 5 例(11.4%)。1-,3-,5-year OSR 97.7, 72.9, and 55.7%。1-and 3-year RFS 76.7 and 4
17、1.1%女性及病灶直径3 cm为好的独立预后因素,CVIR 2011 July,手术、化疗与RFA的疗效比较,CVIR 2011 May,肺转移癌RFA,日本：肝癌肺转移RFA的多中心研究32例患者，83个病灶，65次治疗纳入标准：以根除为目的、病灶直径4cm、Child-Pugh A&B排除标准：肺内病变不能根除、病灶4cm、肝外转移、肝内复发不能治疗、Child-Pugh C平均随访20个月,J Vasc Interv Radiol 2011;22:741748,技术成功率100%6灶复发（7%），初治技术有效率92%，3例再消融，复治技术有效率94%主要、次要并发症：25%和35%OSR：1年87%，2-3年57%（中位37.7 mo、平均43.2 mo）疗效好的预后因素：无肝内复发、无肝硬化、无丙肝、肝功A级、AFP10ng/mL,发展前景联合治疗！,除期肺癌在原发病灶达到完全消融后可不选择其它辅助治疗外，其它各期的肺癌采用射频消融与化疗、放疗或分子靶向治疗联合或序贯治疗都比任何单一方法疗效提高 RFA+化疗RFA+放疗RFA+经支气管动脉或肺动脉化疗RFA+放射性粒子植入RFA+分子靶向药物RFA+唯美生-,谢谢！,2022/12/6,82,可编辑,
