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1、小儿百日咳诊疗新进展,1,中国儿童慢性咳嗽的研究进程,2007,2008,2012,2013,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)发布 - 参考2006年美国胸科医师协会(ACCP)儿童慢性咳嗽评估指南及国内研究资料和专家观点,“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”启动,构成比研究发表于中华儿科杂志,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)发表，同期发表中国儿童慢性咳嗽的治疗现状,2,慢性咳嗽,咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周,胸部X线片未见明显异常者 慢性咳嗽分为：特异性咳嗽（specific cough）：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的
2、疾病症状之一；非特异性咳嗽（non-specific cough）：指咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常的慢性咳嗽。指南2007试行版及2013修正版均侧重于非特异性咳嗽,3,常见病因：CVA咳嗽变异性哮喘,诊断线索：（1）持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；（4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽,4,常见病因：UACS上气道咳
3、嗽综合征,诊断线索：（1）持续咳嗽4周,伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎),咳嗽以晨起或体位变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着；（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗24周；（4）鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。,5,常见病因：PIC感染后咳嗽,诊断线索：（1）近期有明显的呼吸道感染病史；（2）咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；（3）胸部X线片检查无异常或仅
4、显示双肺纹理增多；（4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,6,百日咳、类百日咳综合征是儿童慢性及迁延性咳嗽重要原因之一,百日咳的定义和临床表现类百日咳综合征的定义和临床表现百日咳重现 百日咳诊断标准百日咳的治疗,7,百日咳的定义和临床表现,临床表现：咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡啼样吸气性吼声，白细胞总数及淋巴细胞分类增高病程可长达23个月，故有百日咳之称,患儿感染经潜伏期后，进入典型百日咳的3个临床阶段：,百日咳（pertussis）是主要由百日咳鲍特菌感染
5、引起的一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病。它是一种流行周期为25年的区域性传染病，人类是百日咳鲍特菌的唯一宿主，感染通过空气传播。,Cherry J D, Harrison G J, Kaplan S L, et al. Elsevier/Saunders, 2014.杨永弘. 百日咳、类百日咳综合征与慢性咳嗽C/ 儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会. 2007.,8,临床特点以阵发性痉挛性咳嗽，伴有鸡鸣样吸气声为主要特征,0-3月卡他症状不明显可以没有阵发性痉挛样咳嗽可以仅表现为呼吸暂停、紫绀、抽搐4月-9岁频率和程度逐步加重的咳嗽夜间症状明显咳嗽后呕吐10岁迁延性或慢性咳嗽咳嗽间期整发型出
6、汗发作可表现为无症状或仅有轻微咳嗽,参考文献：许美,邓继岿.新生儿百日咳17例临床分析J.临床儿科杂志,2016,34(09):667-669.姚开虎,邓继岿,等.百日咳诊断:现行标准的局限性和GPI建议J.中国当代儿科杂,2016,18(09):891-896.吴丹遐,陈强,申昆玲.百日咳的临床研究进展J.中国当代儿科杂志,2016,18(09):897-902.,9,类百日咳综合征的定义和临床表现,类百日咳样综合征典型病例病程也可分为卡他期(1-2周)、痉咳期(2-4周或更长)和恢复期(4-12周或更长)。,类百日咳样综合征（Pertussis-like syndrome)是指由支原体、衣
7、原体、腺病毒等其他病原引起，临床难以与百日咳区别的症候群，也是引起儿童慢性咳嗽的病因之一1。临床表现：因其临床症状类似百日咳，在探讨对症治疗的方案时常归类在一起讨论。,Cherry J D, Harrison G J, Kaplan S L, et al. Elsevier/Saunders, 2014.杨永弘. 百日咳、类百日咳综合征与慢性咳嗽C/ 儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会. 2007.,10,百日咳重现,百日咳的再现发达国家过去近20年，百日咳在全球范围内发病率出现了明显上升的趋势，称为百日咳重现（Reemer gence of pertussis）美国自1980年起，百日咳发病
8、率呈周期性上升，其中2004年较1993年上升近4倍。1996年，爱达华州等地出现百日咳爆发，全国报道7796例，是自1967年以来报告的最多病例数。2000-2005年澳大利亚百日咳增长为3000例。近年来，国内也有百日咳增多的现象。,张文宏.全球百日咳现状以及免疫策略进展J.中国疫苗和免疫,2009,15(05):467-472.,11,一项模型研究，收集整理了1999年与2014年的两次全球性权威百日咳病例统计数据，在2014年仍有2410万5岁以下儿童的确诊百日咳，其中16.07万的患儿死亡。,27个欧洲国家疫情监测系统数据显示：2005年-2009年，百日咳病例略有起伏，且有“百日咳
9、重现”趋势，0-4岁与5-14岁年龄组受影响最大。,病例数（10万）,全球“百日咳重现”趋势,12,我国20132017年百日咳发病数,我国近年百日咳流行病学特点分析J.中国计划免疫,2000(02):31-33.,根据国家卫生计生委疾病预防控制局公布的疫情报告显示，近五年来我国百日咳发病率反弹明显，2017年全国共报告记录百日咳发病患者10390例，是2013年报告发病数（1712例）的6.07倍,我国“百日咳重现”趋势,20062010 年报告的百日咳病例中，1 岁儿童占 50左右, 2 岁儿童约占 70。,13,有研究报道，通过获取2013.5-2014.9月北京儿童医院274例疑诊百日
10、咳患儿鼻拭子，培养出99株 百日咳杆菌。年龄分布：其中3岁-9岁儿童占比最高，占全部发病患者的43%,14,百日咳再现原因分析,疫苗及人群因素：疫苗的保护不是终身免疫，其抗体水平低于自然感染水平；随着疫苗接种时间的延长，人群的抗体水平明显降低，保护效应降低；疫苗本身问题；流行菌株的变异；百日咳诊断不足,人为因素：患者不就诊（轻症者及症状不典型）；医生对百日咳的认识不足，导致误诊；医生由于各种原因不诊断及上报；抗生素滥用可能导致百日咳的症状被掩盖,客观原因：血常规及CRP等不具有特异性；百日咳培养难度较大；PCR的要求相对较高，基层医院不易开展；抗体的水平难以区分自然感染及疫苗因,15,中国儿童
11、百日咳诊断标准,中华医学会儿科学分会感染学组. 中国儿童百日咳诊断及治疗建议J. 中华儿科杂志, 2017, 55(8).,16,百日咳的治疗 之抗菌治疗,红霉素3050mg/(kgd)，TID，静脉滴注或口服，7-14 d为1个疗程阿奇霉素510mg/(kgd)，1次顿服，总量30 mg/kg，3-5 d为1个疗程罗红霉素510mg/(kgd)，分两次口服，710 d为1个疗程克拉霉素15mg/(kgd)，分两次口服，7 d为1个疗程绝大多数患儿治疗1个疗程即可。,抗菌治疗：百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等，疗效与用药早晚有关，卡他期应用抗生素可
12、以减轻甚至不发生痉咳，进入痉咳期后应用，则不能缩短百日咳的临床过程，但可以缩短排菌期及预防继发感染。,17,百日咳的治疗 之一般治疗,隔离：1、有效抗生素治疗：呼吸道隔离5天 2、没有抗生素治疗：呼吸道隔离至起病后21天吸痰、給氧：1、痰液粘稠可以雾化吸入，吸痰护理 2、发生窒息时及时吸痰、給氧 3、脑水肿需及时脱水治疗，防止脑疝出现避免刺激：1、必要时镇静，减少因恐惧、烦躁引起的痉 咳，保证睡眠 2、保持室内空气流通及环境安静舒适营养：进食营养丰富及易消化食物，补充维生素及钙剂,18,新生儿不推荐使用红霉素增加肥厚性幽门狭窄风险可用阿奇霉素，但注意导致致命性心律不齐其他大环内酯类抗生素也可导
13、致异常心电活动（QT间期延长、室性心律失常等）,注意事项,19,百日咳的治疗 之对症处理：,1.糖皮质激素2.支气管扩张剂3.抗组胺药4.白三烯受体拮抗剂,20,对于百日咳或类百日咳样综合征，建议在痉咳期（26周）雾化吸入布地奈德（0.51.0mg/次，2次/d）。同时，可与SAMA或/和SABA联合雾化吸入，以减轻气道炎性渗出、黏膜水肿与黏液分泌，达到缓解临床症状的目的。,痉咳期的对症治疗,21,国内外均有研究表明，雾化吸入ICS(如：布地奈德)应用于儿童百日咳治疗显著改善咳嗽症状雾化吸入ICS(如：布地奈德)明显改善百日咳患儿咳嗽症状，抑制气道炎症水平，保护气道上皮，增加纤毛细胞数量和清除
14、功能，促进黏液排出，减少住院天数，避免或减少全身糖皮质激素使用,22,百日咳的治疗 之中医中药治疗,中医中药：初咳期：桑菊饮加减 痉咳期：麻杏石甘汤加减 恢复期：人参五味子汤加减 可改善症状，缩短病程 !,23,小结,百日咳感染是儿童慢性咳嗽的病因之一，近年来百日咳的主要症状表现已演变为慢性咳嗽,百日咳是由百日咳鲍特菌感染引起的一种急性传染性呼吸道疾病,类百日咳综合征虽不是由百日咳杆菌所引起，因临床症状类似百日咳而得名，对症治疗时二者可通用治疗方法,“百日咳重现”趋势及原因,“百日咳”的治疗,雾化吸入布地奈德明显改善百日咳患儿咳嗽症状，抑制气道炎症水平，保护气道上皮，增加纤毛细胞数量和清除功能，促进黏液排出，减少住院天数，避免或减少全身糖皮质激素使用,24,25,
