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1、肺 炎,1,【概述】,定义 终末气道、肺泡及肺间质的炎症,2,病 因,感染：最常见 其他： 理化因素、免疫损伤、过敏、药物,流行病学,近年来，肺炎发病率、病死率有上升趋势 我国肺炎曾居人口死因第5位,3,发病机制,咽部菌落,胃部菌落,呼吸道吸入,细菌的数量及毒力呼吸道防御机制,肺炎,周围器官,空气病原,血液,4,发病机制2,病原体： 数量 毒力,宿主因素： 呼吸道局部防御 全身防御,5,临床特点,发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构、功能不损害,6,临床分类,解剖分类病因分类 患病环境分类 （地点分类）,7,一、解剖分类,（一）大叶性(肺泡性)肺
2、炎（二）小叶性(支气管)肺炎（三）间质性肺炎,8,（一）大叶性(肺泡性)肺炎,病理改变（肺实质炎症） 病原菌肺泡炎变典型表现： 肺实变征 X线：肺叶或肺段的实变阴影致 病 菌： 肺炎球菌(95%),Cohn孔,肺段、肺叶实变,9,（二）小叶性(支气管)肺炎,病理改变： （支气管侵入）细支气管、终 末细支气管及肺泡炎症临床表现： 多继发于其他疾病 湿啰音 无实变体征 X线：沿肺纹理分布的不规则 斑片状阴影致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、 流感病毒、肺炎支原体等,10,（三）间质性肺炎,病理改变： 肺间质为主的炎症临床表现： 呼吸道症状多较轻，体征较少 X线：肺下部不规则条索状、网状阴影
3、，从肺门向外伸展致 病 菌： 细菌、支原体、衣原体、病毒等,11,12,13,14,二、病因分类 有利于选用适当的治疗药物,(一) 细菌性肺炎 最常见，约占80%1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等2需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等,15,细菌变迁：,近20年来，肺炎球菌比例 G-杆菌比例(肺克、绿脓) 新病原菌(军团菌)出现 此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。,16,续 : 二、病因分类,(二) 非典型病原体体肺炎 支原体、衣原体、军团菌(三) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感
4、v、CMV等 (四) 肺真菌病 白色念球菌、曲霉等(五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等(六) 物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎,17,三、患病环境分类（细菌性肺炎）有利于指导经验治疗,（一）社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小时内或特殊病原菌在平均潜伏期内所发生的肺炎病原分布： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌、非典型病原体,18,（附： 社区获得性肺炎诊断标准）,1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸
5、痛 2发热 3肺实变体征和/或湿性啰音 4. WBC10109 /L或4109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变以上1 4中任一项加第5项，除外其他疾病,19,续 : 三、地点分类,（二）医院内获得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP) 特 点 : 多继发于各种原发疾病的危重患者 G-杆菌比例高 常为混合感染 耐药菌株多（1835%） 病死率高,20,病原分布：,无感染高危因素 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌、不动杆菌 有感染高危因素 铜绿假单孢菌、肠杆菌属 肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌,21
6、,（附： 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准）,入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变， X线检查出现新的或进展的肺部浸润性阴影并符合下列两个以上标准者： 1发热超过38 2血白细胞增多或减少 3脓性气道分泌物 必须与其他非感染性疾病相鉴别,22,23,临床表现,症状 呼吸道 咳嗽 咳痰 胸痛 气促 全身/肺外表现 发热 肌痛 关节炎 胸膜炎,体征 肺部体征 视 触 叩 听 全身/肺外体征,24,肺部体征,续 : 体征,25,诊断与鉴别诊断,确定肺炎诊断,评估严重程度,确定病原体,26,1.与上/下呼吸道感染区别2.与其他类似肺炎的疾病区别 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症
7、非感染性肺部浸润,确定肺炎诊断,27,【鉴别诊断】 不典型病例需鉴别, 干酪样肺炎 肺结核史，结核中毒症状 X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，多形性表现（密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散） 一般抗菌治疗无效，抗结核治疗有效 确诊：痰中找到结核杆菌,28,2肺 癌, 中老年人多见 急性感染中毒症状不明显，一般不发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、声嘶、胸痛、体重下降等常见 影像学：反复同一部位炎症(阻塞性肺炎)；肺门淋巴结肿大及肺不张。 确诊：痰脱落细胞病理检查，纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等,续 : 鉴别诊断,29,3急性肺脓肿, 咳嗽、咳大量脓臭痰 X线显示脓腔及气液平面,续 : 鉴
8、别诊断,30,4肺血栓栓塞症, 静脉栓塞的危险因素 呼吸困难、胸痛、咯血、 D-二聚体 X线、CTPA、MRI、肺动脉造影、核素肺通气/灌注显像,31,5非感染性肺部浸润,1肺间质纤维化2肺水肿3肺不张4肺嗜酸性粒细胞增多症5. 肺血管炎,续 : 鉴别诊断,32,干酪性肺炎,33,干酪性肺炎2,34,35,中央型肺癌阻塞性肺炎,36,急性肺脓肿,37,主要因素： 局部炎症程度 炎症的播散 全身炎症反应程度 危险因素病史（年龄，基础疾病）体征（生命征、意识等）实验室和影像学异常,评估严重程度,38,美国IDSA/ATS重症肺炎诊断标准,次要标准呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250多肺
9、叶受累意识障碍/定向障碍 BUN20mg/dLWBC4109PLT10109T 36 低血压,主要标准需行有创机械通气治疗感染性休克需要血管收缩剂治疗,39,痰 经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针吸检 血/胸腔积液培养 尿抗原试验,确定病原体（质控、标准）,40,治 疗,抗感染治疗 经验性治疗 流行病学（社区/医院内获得性） 危险因素（患者年龄、有无基础疾病、是否误吸、普通/监护病房、住院时间长短、肺炎炎症的严重程度） 抗病原体治疗：细菌培养+药敏 重症肺炎：广谱、足量、联合用药 痰液引流,41,疗效评估 抗感染无效或体温再升，须注意,1. 药物未能覆盖致病
10、菌或细菌耐药2. 特殊病原体感染3. 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制、阻塞性肺炎等）4. 是否为药物热或药物反应5. 非感染性疾病误诊,42,【预防】,1避免诱因，增强体质 2注射疫苗： 老弱体衰和免疫功能减退者,43,肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia（自 学）,44,病原体： 肺炎球菌(肺炎链球菌)临床特征： 起病急骤 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 近年来多不典型。,45,其他病原体肺炎（自 学）,46, 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病,47,48,49,50,51,金葡菌肺炎,52,支原体肺炎,53,曲菌球,54,小 结,掌握肺炎，特别是肺炎球菌性肺炎的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。 熟悉葡萄球菌肺炎，支原体肺炎，和病毒性肺炎，真菌性肺炎等的病理，临床特点，诊断和治疗。,55,谢谢!,56,
