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1、肺炎合并胸腔积液护理,病因,细菌感染有肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌,辅助检查,肺炎共同临床表现,呼吸困难,肺部固定湿啰音,重度肺炎,可出现呼吸急促，胸骨上凹及两侧胸凹陷，鼻翼翕动，口周或唇甲青紫。检查胸部体征，依病情轻重及肺部实变范围有很大不同: 早期常不明显或仅闻呼吸音变粗， 以后可听到粗的干、湿口罗音，数天后可 闻到细小湿啰音。 如病变范围较大或病灶融合时，叩诊可呈 浊音，并可听到管状呼吸音。 如发现一侧肺明显叩浊音或合并呼吸 音降低，则要考虑有无合并胸腔积液或脓胸。,出现缺氧症状或全身中毒症状比较严重时，可及,全身各系统。常合并心功能不全,心率突然增快，常超过每分钟160
2、180次，不能以发烧和呼吸困 难来解释；呼吸困难和紫绀不能用肺炎病情来解释；面色突然苍白或发灰，心音明显变钝，有时还有心律不齐；突然极度烦躁，不能用肺炎来解释；肝脏进行性肿大，短期内超过15cm以上，有时还可见颜面或下肢轻度浮肿。,严重肺炎患儿，可出现嗜睡和烦躁或昏迷,主要原因是缺氧和二氧化碳潴留引起的脑水肿。但要注意严重感染时可合并败血症和中枢神经感染的可能,胸腔积液的出现意味着患儿存在严重的局部或全身性疾病肺部感染又是小儿胸腔积液的主要病因临床上以细菌、支原体及结核感染为主如果感染处理不当易形成脓胸,病理学发现早在脓胸形成后7d即可见到胸膜表面纤维蛋白积聚，结果可至胸膜纤维化，因此早期诊断
3、胸腔积液对改善患儿肺功能，提高治愈率，尤为必要,胸腔积液的诊断及治疗,纤维支气管镜,影像学检查,X线应作为基本检查，它是诊断胸腔积液初筛、粗筛的首选方法B超则是行胸腔积液穿刺、定位、确定进针深度的必不可少的检查，CT在发现胸腔积液掩盖的肺内病变具有不可替代的作用如当大量胸腔积液压迫肺部甚至导致肺不张时，CT可较好的显示肺内病变的情况。所以在临床实践中，要根据具体情况，选择合适的检查方法，争取做到早诊断、早治疗，减少患儿肺功能损害，提高治愈率，改善生活质量,治疗原则,选用敏感药物积极控制感染,中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素,纠正酸碱平衡紊乱改善低
4、氧血症,抗感染与对症治疗,防治并发症,11月20日入院 21床 刘涵枭 男 21月右下肺炎合并右侧胸腔积液 肝功能损害,病例,病例,患儿因“发热伴咳嗽12天”收入院。精神食欲差，腹泻日3-4次，呈黄色粘液便，全身可见散在红色皮疹，压之褪色。气促，吸凹（+），鼻扇（+）。右侧语颤降低呼吸音降低，叩诊右侧呈浊音，双肺闻及痰鸣音。,实验室检查,外院血常规WBC9.7109/L, N64%,CRP131.5mg/L 血ESR36mm/h11.19血常规WBC25109/L, N63%,CRP13mg/L 11.20血常规WBC31.0109/L, N66.5%,CRP86mg/L 血ESR64mm/h
5、11.21血常规WBC18.9109/L, N77.6%,CRP66mg/L 11.25血常规WBC25.0109/L, N53.2%,CRP8mg/L 血ESR40mm/h血MP-Ab(+) 痰培养 草绿色链球菌（+） 奈瑟菌（+）11.20血气PH7.454 PCO231.1mmHg PO260.6mmHg,BE 1.8mmol/L;K 3.8mmol/L Na131mmol/L外院尿常规：PRO(+) 11.21尿常规：WBC4-6/HP PRO少量外院生化：ALT 139IU/L AST 177IU/L 11.21生化：ALT 75IU/L AST 25IU/L,检查结果,心电图：窦性
6、心动过速，T波改变11.19胸片：右下肺炎，伴右侧胸腔积液11.23胸部增强CT：双肺炎症并右肺中下叶实变、部分肺不张。 右侧气胸（少量）11.20胸部B超：右侧胸腔积液中等量。11.21胸部B超：右侧胸腔积液少量。,治疗,ivgtt 罗氏芬 希舒美 沐舒坦 美能 阿拓莫兰 琥珀氢考po 美普清 臣功再欣吸氧 哮喘雾化心电 血氧监护纤支镜：右中叶开口见痰栓阻塞，管壁较多黄白色粘性分泌物 附着，予右上中下叶生理盐水冲洗,患儿俯坐于助手腿上，使其右手越过头顶，助手一手固定患儿腰部，另一手固定头部，术者常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，戴手套，取胸穿针沿腋后线第七肋间垂直进针，约1.5cm后有落空感停止继续
7、进针，抽吸注射器有淡黄色浑浊液体流出，取25ml分别送常规、生化、培养及支原体抗体检测，拔出穿刺针，加压覆盖无菌纱布，术后患儿安返病房，嘱制动，注意呼吸情况。 胸水：黄色，浊，李凡他反应（+），单个核细胞42%，多个核细胞58%细菌（）,胸穿术,肺炎合并胸腔积液常见护理问题,舒适度的改变：胸痛,气体交换受损,焦虑,相关因素,胸膜炎所致胸腔积液压迫 致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢,胸水过多压迫组织，横隔运动受限,过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降,胸痛、呼吸困难、心悸、气短所致。对疾病知识缺乏，担心胸穿手术及治疗效果。活动耐力逐渐下降。,舒适度的改变：胸痛,【护理措施】,观察胸痛的程度，
8、了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。避免剧烈咳嗽。有意识地控制呼吸。保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。分散病人的注意力。必要时协助医生抽胸水并密切观察疗效。,气体交换受损,【护理措施】,给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。年长儿指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监
9、督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min.鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。监测动脉血气分析值的改变。,焦虑,【护理措施】,主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：提供安全舒适的环境，使病人感到安全。谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。尊重病人。耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做
10、好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。,胸穿术,（1）检查胸腔积液的性质，有无特殊细胞及病原 体，以确定诊断；（2）抽出胸腔积液或积气，减轻压迫症状；（3）向胸腔内注射药物进行治疗。,目的：,胸穿术护理要点,心理护理全面评估患者，及时了解患者的心理状态，耐心细致地做好解释工作，向患者讲明胸穿的目的、必要性及重要性，介绍操作方法，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪。交代注意事项，如避免咳嗽、转动身体以免穿破肺泡而引起气胸；对精神过于紧张者，可于术前镇静。
11、针对层次不同患者的心理需求，给以或深或浅或繁或简的解答，营造和谐的氛围和健康向上的护患关系，有效地帮助患者解除紧张、忧虑和恐惧，从而保持良好的心理平衡。,术前护理 1,胸穿术护理要点,术前护理 2,准备与查对备齐穿刺术所需的各种用物，严格执行“三查七对”。 注意局部皮肤的清洁，备好氧气、各种抢救药品及物品、心电监护仪等 询问患者既往是否用过利多卡因、有无过敏史，做好普鲁卡因皮试。,胸穿术护理要点,术中配合协助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，双手平放在椅背薄枕上，头部伏于前臂上（危重病患者可用半坐卧式，用背架或枕头支撑患者背部，患者前臂置于枕部）。一般穿刺处选肩胛下角线第79肋间，
12、也可选腋中线第67肋间，或腋前线第5肋间，包裹性积液可结合X线或超声波检查定位。协助医生进行穿刺、抽液、固定。每次抽液完毕取注射器时，应先夹紧橡皮管，防止空气逆流入胸腔，引起气胸。每次胸腔穿刺抽液时，抽液速度不能过快、过多，以防止纵隔移位发生意外。诊断性抽液50100ml即可。一般首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。穿刺与抽液时，应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。抽液完毕后，按需要留取胸腔积液标本，如治疗需要，可注射药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。,术中护理 1,胸穿术护理要点,术中护理 2,病情观察 护士一方面是以平等、体贴、真诚的眼光正视患者，可适当亲切地握住患
13、者的手，进行非语言安慰；另一方面要注意T、P、R、BP等生命体征变化，防止患者过度紧张而出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。 如果患者有上述症状时立即停止抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布压穿刺部位，嘱患者平卧，予低流量吸氧25L/min，心电监护。如果患者症状不缓解，予皮下注射0.1肾上腺素，并做好记录。,胸穿术护理要点,穿刺完毕，嘱患者卧床休息30min，密切观察患者生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化及听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再离床活动。观察并记录所有抽出液体的量、颜色和性质。及时向患者通报穿刺结果，主动关心他们，勉励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。,术后护理,Thank You !,
