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1、肺炎喘嗽,江西中医药大学科技学院,【目的要求】,1、了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。2、熟悉肺炎喘嗽的主要临床特征和诊断要点。3、掌握肺炎喘嗽的病因病机和演变规律，以及常证与变证的辨证论治。4、理解肺炎喘嗽与小儿肺炎的异同，能用现代医学的观点来解释肺炎喘嗽的一些表现。,【概 述】,定义：临床以发热，咳嗽，痰壅、喘促(气急)，鼻煽为主要症状。 重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。 热、咳、痰、喘（急）、煽 肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，基本病机的中心环节是邪热闭肺。,病名渊源 命名首见于清代-谢玉琼麻科活人全书 清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描
2、 写多散在于肺胀、马脾风各章节中西医病名 相当于西医“小儿肺炎”，包括支气管肺炎、大叶性肺炎、毛细支气管炎等,发病特点： 年 龄：婴幼儿多发 季 节：冬春 缓 急：发病较急， 有的来势凶猛，迅速出现 心阳虚衰，内陷厥阴的变证。 预 后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好， 婴幼儿重症肺炎则病死率较高。,小儿常见病 多发病 住院第一位 发展中国家小儿死亡原因第一位 （世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明 小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4）,【病因病机】,主要病机：肺气闭郁主要病位：肺可涉及他脏主要病理产物：热、痰、瘀心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀 心阳不足,入里化热,病因病机示意图
3、,感受风邪、他邪,肺脏娇嫩,肺,肺气闭郁,气虚,聚津为痰,痰热闭肺,阴虚,毒热闭肺,心阳虚衰？,风寒闭肺,风热闭肺,耗气,伤阴,急性期,恢复期,内陷厥阴？,心气虚弱、心阳虚衰 危证风寒闭肺 血脉淤滞风热闭肺 痰热闭肺 脾肺阴虚 痊愈湿热郁肺 热、咳、痰、喘、煽 肺脾气虚其它疾病传变 邪热化火 引动肝风 邪陷厥阴 危证,小儿肺炎的分类,病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类,按解剖部位分为支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎等,病理分类,细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,3.病程分类 急 性 (
4、l月以内) 迁延性 (l3月) 慢 性 (3月以上)4.病情分类 轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状 重症 呼吸系统+其他系统+全身中毒症状明显,5.按临床表现典型与否分类典型性肺炎(Typical Pneumonia)非典型性肺炎(Atypical Pneumonia),按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以
5、细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体,1、细菌性肺炎 （3） 厌氧菌 （1）葡萄球菌 （2） 肺炎球菌 （4）军团菌,肺泡炎症为主,2、病毒性肺炎 （1）呼吸道合胞病毒（2）腺病毒3、7、11、 21型 （3）流感病毒A（4）副流感病毒1、2、3 （5）麻疹病毒（6）肠病毒（7）巨细胞病毒,间质受累为主,3、支原体肺炎4、衣原体肺炎 5、真茵性肺炎 6、原虫性肺炎,易感因素,肺组织发育不建全免疫功能低下,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良),以
6、肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主,病 理,病理生理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变,【临床诊断】,诊断要点一、临床表现： l. 轻热、咳、痰、喘、煽 2.严重：喘促，烦躁不宁，苍白，发绀（呼衰） 3.初生儿:不乳，精神萎靡，口吐白沫二、体征：呼吸增快 鼻翼扇动和三凹征 发绀 固定中细湿罗音，,血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC
7、正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）,外周血检查,实验室检查,细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术,病原学检查,其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 冷凝集试验 特异性诊断 衣原体 CT、CP,病原学检查,早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱,X线检查,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,局部胸膜粘连,间质性肺炎,正常胸片,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。
8、脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,并发症,脓气胸,肺脓肿,【鉴别诊断】,急性支气管炎 支气管异物,肺炎喘嗽的诊断要点：典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽”为中医证候要点，其中以“喘”为首要和必备；“热”是指热证或有热象，并非一定有体温的升高；“咳”与“痰”在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有；“鼻煽”是在病情较重时出现的症候，所以，中医诊断肺炎喘嗽是以“喘”为主，再加上其他几个症候，即可诊断。,而
9、肺部听见固定部位的中细湿罗音和X胸片发现点片状阴影是西医学小儿支气管肺炎的诊断要点，但其他类型的小儿肺炎又各有其特点。 可以看出，中医的诊断是以症候为主，西医的诊断是以体征和相关实验室检查为主，因此，中医的肺炎喘嗽与西医的小儿肺炎并不是完全等同的，但两者结合起来，可以更准确地把握病情，有利于治疗。,中西医病证的关系肺炎喘嗽的典型临床表现有发热、咳嗽、喘息、痰鸣、鼻煽等，与西医的支气管肺炎大体相当。中医古籍中很早就有“肺风痰喘”、“肺热喘急”、“马脾风”等病名的记载，治疗上有丰富的经验和良好的疗效。西医对小儿肺炎的研究比较深入，在急症、重症和抗感染方面具有优势。,【辨证论治】,1辨证要点 邪热闭
10、肺是肺炎喘嗽的基本病机 “热、咳、痰、喘、煽”是典型的症状2治疗原则 开肺化痰，止咳平喘,首先要区分常证还是变证？然后区分实证、虚证？表证、里证？,发热恶寒、无汗 呛咳 痰白而稀 气急无喘,发热恶风 咳嗽 痰稠粘或黄 气急微喘 高热 咳嗽 痰鸣 气急 鼻煽,发热烦躁 咳嗽 痰鸣吐痰涎 气急鼻煽呼困,高热持续 咳嗽剧烈 痰少 气急鼻煽喘憋+伤阴,低热 咳嗽无力 痰+肺脾虚,低热盗汗 干咳 无痰+阴虚,常证1,“麻黄乃肺经专药,故肺病多用之”,“非麻黄不足以开肺窍”,本草纲目,幼幼集成,麻黄、杏仁、石膏、甘草,常证2,变 证,加活血之品并配合西医抢救,主要病理机制？,血瘀、阳虚,肺炎： 血瘀：阳虚
11、： 舌脉：,温补心阳，救逆固脱参附龙牡救逆汤加减,参附注射液 生脉注射液丹参注射液,心阳虚衰,肺炎合并心衰的诊断要点,肺炎合并心衰:一大二快三突然，再加心低奔马律，还有尿少与浮肿一大:肝脏大;二快:心率快,呼吸快;三突然;突然极度烦躁;突然面色苍白或青紫;突然尿量减少,颜面浮肿.,治疗原则 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管强心西地兰：洋地化量2岁0.02-0.03mg/kg 首次用化量的1/2。余量分2次，46小时1次,利尿 呋塞米（速尿） 1mg/kg ，稀释成2mg/ml，510分钟缓慢静脉推注，必要时812小时可重复。血管活性药物 多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀释，
12、开始以每分钟1015滴速度滴入，根据需要调节滴速，一般不超过每分钟30g/kg。血压正常者可予多巴胺5g/kg.min, 静脉滴注维持。,平肝熄风，清心开窍,羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减,神昏谵语 四肢抽动壮热烦躁 口噤项强,牛黄清心丸 紫雪丹 醒脑静,止惊、脱水、降温,邪陷厥阴,综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持,西医治疗原则,一般治疗,室内空气要流通温度1820湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充,病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,细菌感染,抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓
13、度早期用药联合用药足量、足疗程,根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类,抗生素疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周； 肺炎支原体: 23周。,抗生素的选用,适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出,肾上腺皮质激素的应用,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎,
14、呼吸道合胞病毒肺炎（Respiratory Syncytial Virus Pneumonia）,临床特点： （1）1岁以内尤以6个月内的小婴儿常见 （2）小儿病毒性肺炎第一位 （3）咳嗽、阵发性喘憋伴有两肺广泛的喘鸣音重症：呼衰、心衰、窒息，先心患儿病死率高X线检查：肺炎、毛细支气管炎治疗：举例？,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。 临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。 X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔
15、积液,金葡菌肺炎示意图,金黄色葡萄球菌肺炎X线表现,革兰阴性杆菌肺炎 （Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP）,革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病情呈亚急性肺部X线改变多种多样,支原体肺炎,临床表现： 发热： 咳嗽：肺部阴影： 可呈片状、云雾状、网状， 粟粒状或间质性浸润。病原学检查： 支原体检查,支原体肺炎的治疗,红霉素，阿奇霉素治疗有效 用法:10mg/kg.d,浓度为1.02.0mg/ml静脉滴注，滴注时间不少于60分钟 疗程：临床不统一,思考题,1、怎样辨别肺炎喘嗽的常证与变证？2、肺炎喘嗽中的风热闭肺与风热咳嗽临床症状有何不同？3、痰热闭肺所致的肺炎喘嗽怎样区别痰重、热重、毒重？4、肺炎喘嗽的病位主要在肺，为什么可导致心阳虚衰、阳气暴脱之危证？5、试述通腑法在肺炎喘嗽中取效的机理。,
