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1、病例分享,1,患者年龄：92岁 性别：女 已婚 入院日期：2015-05-01主诉：反复畏寒、发热伴咳嗽20余天，加重10天,病例,2,入院前20天，患者因受凉后间断出现畏寒、寒战、发热不适（具体体温不详），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活动后气促、四肢乏力、食欲明显下降。无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷，胸痛，无夜间阵发呼吸困难等。病后社区诊所输液治疗4天症状缓解不明显，（具体用药不详）患者发热、畏寒等症状未缓解，最高体温达39.8度,于温江康复医院住院，胸部CT可见 右肺散在炎变给予 头孢菌素 等抗感染、退热、降压对症治疗一周（具体不详），症状无明细好转。门诊以肺炎收入我科。,现病史,3,既
2、往有 “慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”10余年，多次住院明确诊断，7年前因右侧右粗隆间骨折行 “右侧粗隆间钢板固定术”目前钢板留置体内。 4年前因 “胆囊结石”行 “胆囊切除术”,否认 “冠心病、糖尿病、高血压病”等疾病; 否认 “肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。预防接种史不详。无药物、食物过敏史。无输血史,既往史,4,个人史,本地务农。吸烟30年，平均20支/日，已戒烟7年。 偶有饮酒，量少，无其他不良嗜好。,5,家族史,无特殊,6,T39.0，P 110次/分，R 25次/分，BP 90/50mmHg， 营养一般，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，神志清晰，颜面皮肤潮红，皮肤温度高
3、，弹性差。双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，闻及少许湿罗音， P 110次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。,体格检查,7,辅助检查,CRP：C反应蛋白(119.0mg/L);血常规： 白细胞计数（23.92*109/L）;中性粒细胞百分（92.4%） 红细胞计（3.38*1012/L）；血红蛋（94g/L）; 红细胞压积（29.8%）;血小板计数(237*109/L);PCT：3.4肝功能，肾功能正常电解质：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L,血气分析：PH: 7.39 ; PCO2：60mmHg; PO2：65mmHg; HCO3-:43.3m
4、mol/L（吸氧：3L/min),8,2015年5月1日 胸部CT,9,诊断,初步诊断如下： 肺炎 脓毒血症 慢性阻塞性肺疾病,10,2015年5月1日5月9日：治疗计划如下：,呼吸内科护理常规； 普食； 1级护理； 持续氧气吸入、病重、心电监测； 予以美罗培南1g q8h抗感染、祛痰、补液等对症治疗； 完善相关辅助检查评估病情。,11,痰培养2次： 无细菌生长,痰培养及涂片,12,治疗观察（每日最高体温曲线),13,2015年5月9日 复查：胸部CT,14,2015年5月9日复查,CRP：C反应蛋白(78.0mg/L);血常规： 白细胞计数（15.92*109/L）;中性粒细胞百分（86.4
5、%） 红细胞计（3.10*1012/L）；血红蛋（90g/L）; 红细胞压积（29.8%）;血小板计数(211*109/L);PCT：1.2肝功能，肾功能正常电解质：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,15,治疗调整,病灶增多，患者体温正常后再次出现发热。原因？,16,指南：不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者：（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克
6、洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类,17,社区获得性肺炎指南,初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调
7、整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病,18,调整治疗,给予莫西沙星400mg ivgtt qd（5.9-5.16）7天，同时继续给予祛痰止咳等对症处理。,19,2015年5月16日 复查：胸部CT
8、,20,2015年5月16日 复查,CRP：C反应蛋白(23.0mg/L);血常规：白细胞计数（10.34*109/L）;中性粒细胞百分（80.1%）PCT：0.078肝功能，肾功能正常电解质：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,21,总 结,案例是典型老年CAP 院外口服青霉素，头孢类抗生素效果差； 美罗培南治疗后症状好转后反复，换用静脉莫西沙星序贯口服莫西沙星，疗效显著。,22,总 结,肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一种致死疾病的晚期合并症60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。 “肺炎是老年人的自然终点 ”,23,总 结,肺炎的发病率和死亡率随年龄的
9、增长而上升,24,发病机制,宿主因素共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基础肺脏功能下降 粘膜清除功能减退 有效咳嗽减少，隐性吸入增加 差异：遗传因素，慢性疾病,25,相关危险因素,口咽部寄植吸入粘液纤毛清除能力下降养老院宿主免疫防御机制受损镇静催眠药物近期住院气管插管留置胃管吸烟、酗酒基础健康状态不良近期手术,26,常见临床表现特点,多发生于基础疾病之上原发肺炎的临床表现可不典型常首先出现消化系统和神经系统症状起病隐袭,病情进展快病变吸收缓慢易误诊和漏诊,27,总结：本例患者,老年肺炎表现典型美罗培南治疗后症状反复，效果差。考虑混合感染可能，非典型病原菌或厌氧菌可能莫西沙星使用后患者病灶明显吸收。未出现明显肝肾功受损等副作用。遵循指南建议，选择最适合患者的个体化治疗方案,28,谢 谢！,29,
