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1、PBL教学查房主动脉夹层,2016.4,内容,简单介绍PBL查房法主动脉夹层PBL查房分享此次查房所做的准备和体会,以问题为导向的教学查房方法（problem-based learning，PBL）基于实际的、以学员为中心的教学方法,什么是PBL查房法,教学查房的场所与形式,解决问题不是目的，只是一个载体，学生在解决问题的过程中：1、学习必要的知识，2、学会正确的临床思维和推理方法，3、培养解决问题的能力，4、培养自学能力。,PBL教学查房的目标,以学员的主动学习为主，而不是以教师的讲授为主；将学习与问题挂钩，使学员投入于问题；通过学员自主探究和合作来解决问题，从而学习和巩固问题背后的理论知识
2、，提升发现问题、解决问题的能力和自主学习的能力。,PBL教学查房的特点,取消常规讲课；以病例或问题为基础定向学习；全面采取综合性课程；保证学生个人有选择课程的自由；实施小组学习，一般为6-8人小组讨论；指导老师可以不是专业性很强的人；而是“指导者”；不进行系统讲授，而是个别指导。,PBL的典型特点,查房实施过程,1、什么是？2、是不是？3、是什么原因导致的？4、是什么性质类型的？5、如何治疗和护理？6、预后怎么样？,PBL教学模式-六步法,实例演示,姓名：梁XX, 性别：女性 年龄：59岁“因无明显诱因下出现腰背部疼痛，疼痛剧烈约17个小时”于2016年2月17日19：08以平车入院,主诉,病
3、例介绍,患者17个小时前无明显诱因下出现腰背部疼痛，疼痛剧烈。恶心、无呕吐，伴发热 ，无肛门停止排气。,现病史,高血压病史10余年，不规则服用依替米星，未规律监测血压。,既往史,T：39.3 BP：182/78mmHg P：86次/分 R：20次/分 神志清，精神软，急性痛苦貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，两侧腰背部压痛，肠鸣音减弱。,查体,血常规：WBC 13.5*109/L； Hb 132g/L心肌标记物：CK-MB 19U/L；肌钙蛋白 阴性凝血功能：D-二聚体 13.46ug/L电解质：K 3.43mmol/L;Ca 2.08mmol/L腹主动脉CT
4、A：主动脉夹层,辅助检查,主动脉夹层,拟诊断,1、什么是主动脉夹层？2、是不是主动脉夹层？3、是什么原因导致的？4、是什么性质、类型？5、如何治疗和护理？6、预后怎么样？,PBL简单模式六步问答法,系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。,第一步 什么是（定义）？,主动脉夹层,上腹部轻压痛,腰背部剧烈疼痛,体温升高,肠鸣音减弱,恶心,本病例,临床表现,肠系膜动脉栓塞,第二步 是不是？,肠系膜动脉栓塞,大小肠轻度或中度胀气，70%的病例能发现栓塞部位,白细胞计数明显增高，血液浓缩。,腹部绞痛频繁呕吐腹软、压痛不明显、肠鸣音存在
5、,腹部轻压痛，无呕吐，肠鸣音减弱。,降主动脉夹层,白细胞计数略高,临床表现,实验室检查,CTA检查,是不是？,肺栓塞,是不是？,肺栓塞,心电图：V1V2导联的T波倒置和ST段压低,D-二聚体：500ug/L,临床表现,呼吸困难胸痛肺部湿啰音、哮鸣音,实验室检查,心电图检查,无呼吸困难，双肺呼吸音清、无明显干湿啰音,D-二聚体13.46ug/L,无特异性改变,是不是？,急性心肌梗塞,是不是？,急性心肌梗塞,临床表现,新出现的Q波及ST端抬高和ST-T动态演变,CK-MB及肌钙蛋白白细胞、中性粒细胞血沉加快,胸骨后疼痛心律失常恶心、呕吐休克,有疼痛、恶心，但无心率失常和吐呕。,无特异性改变,白细胞
6、增多，但CK-MB与肌钙蛋白值正常,是不是？,实验室检查,心电图检查,临床表现,胸腹主动脉CTA,诊断,高血压、囊性中层坏死,遗传妊娠外伤,动脉壁缺陷年长：中层肌肉退化年轻：弹性纤维缺少,第三步 是什么原因？,De Bakey I型：内膜破口位于升主动脉，范围累及胸主动脉各部甚至腹主动脉，此型最常见。De Bakey II型：内膜破口位于升主动脉，扩展扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。De Bakey III型：内膜破口位于降主动脉，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉，可分为局限性和广泛性两个亚型。,第四步 性质和类型,Stanford和型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，约占2/3。
7、型 未累及升主动脉的夹层为型，约占1/3。,第四步 性质和类型,第四步 性质和类型,Stanford A,Stanford B,监护吸氧休息,一般治疗,对症治疗,止痛降压补充血容量,人工血管置换术腔内隔绝手术,手术治疗,第五步 如何治疗,指征：近端夹层分离、远端夹层分离伴：重要器官损害、局部压迫、直径5cm、动脉破裂、主动脉瓣反流,一般护理,卧床休息、给氧、饮食、保持大便通畅,病情观察,术后并发症观察,升主动脉夹层，支架内漏，脑出血，外周血管损伤,用药后观察,遵医嘱用药，密切观察药物疗效及不良反应,心理护理,加强沟通，安慰、鼓励病人，增加安全感，减少恐惧,如何护理？,监测生命体征，观察疼痛部位
8、、性质、程度，观察有无压迫症状,流行病学研究显示：,AD发病率为每年3/10万4/10万，其猝死率达20%住院期间死亡率达30%。,长期随访，5年死亡率为50%10年死亡率为70%。半数死于有关心血管病，1/3死于动脉瘤破裂。,AD的类型,病变性质及累及广度,并发症情况,高龄,相关因素,第六步 预后,转归,2016年3月4日做了腔内隔绝手术，11日顺利出院,我们做的准备和体会,查找相关资料,辅助检查资料：如，实验室检查单、CTA检 查影像等。参考资料：实用外科学、多媒体网络、数 据库文献等。,体会,以临床病例为索引，将相关理论知识与实践很好的结合。完成对疾病举一反三的过程，达到对疾病的了解、熟悉、真正掌握。,参与查房人员,指导老师：实习护生：,THANK YOU,
