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1、PICC常见并发症和预防处理,PICC从90年代引进我国以来，因其穿刺点在外周大静脉，有着深静脉无可比拟的操作简单、直观、安全、穿刺成功率高、并发症轻等优点，方便护士的独立操作和护理；,PICC导管的前端开口于血流量很大的中心静脉，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，尤其适用于需要长期输注高渗性或强刺激性药物（如静脉营养配方或化疗配方）的病人，对保护外周组织血管、减少静脉炎的发生起着重要的作用；,PICC导管一旦留置成功，将为病人提供一条安全有效的静脉治疗通路，为及时用药提供了保障，所以，PICC在大医院的临床得到了越来越广泛的应用。,由于PICC导管从留置到维护过程中，会因多种因素导致出现各种各
2、样的并发症，以下列举的就是在PICC置管过程中和使用维护过程中常见的一些并发症。一、送管困难1、 原因导管的型号比所选的静脉腔径大；,穿刺鞘小于导管；穿刺鞘脱出静脉、导管异位；患者精神过度紧张或局麻药反应，引起静脉痉挛；血管的药物性损害，管腔内产生障碍物质，使血管腔狭窄；病人的体位不佳，妨碍导管的输送；,送管过快；高龄患者的血管硬化、严重脱水、体温过低的血管充盈度差；静脉瓣阻挡或静脉屈曲、分叉、解剖异常；导管所经过的血管有过多次的穿刺史或置管史、静脉手术史、放疗史，导致静脉管腔产生疤痕性缩窄，阻碍导管的前进。,2、症状/体征送管阻力大；导管在输送的过程中出现扭曲，导管呈蛇样外型；无法送管；导丝
3、不容易撤回；不能抽到回血或不能冲洗导管。,3、处理措施 插管前先了解患者的有关信息：胸腔内是否有肿瘤或肿块；已有的血管内留置器材；使用血管器材的既往史以及并发症发生的既往史；手臂、肩膀、胸部的手术外伤史及放疗史；在选定的血管上方两次扎止血带，了解更多的血管情况，并根据不同的情况给予相应的处理措施；,尽量避免选择前臂静脉瓣多、分叉多的静脉进行穿刺，可能的话尽量选择贵要静脉穿刺；协助患者摆好适当的体位；耐心帮助患者保持舒适和放松；遇到送管困难时，可放慢送管速度或暂停送管，热敷片刻，并嘱咐病人放松；,或先退管调整位置后，再用生理盐水边冲边重新送入，强调推进时动作必须轻柔； 嘱咐病人做握拳、松拳动作，
4、协助导管的前进；助手协助按压颈内静脉,调整进管的方向； 调整导丝或撤出导丝；,二、导管移/异位1、 原因：病人的血管解剖异常或既往有手术史、外伤史，或发生了血管的穿透伤，导管没有送达预期位置（异位）；由于解剖因素，经头静脉置入的导管导致异位的几率较高；从贵要静脉置入的导管常容易误入颈内静脉；,由于测量数据的偏差，导管前端只停留在无名静脉，在用力冲管或胸腔压力增高时容易发生移位；置入导管后患侧上肢的活动范围过大导致导管移位；导管的外固定不牢固，或在更换敷料时不小心，导致导管的内进或外脱；,任何疾病或外在因素导致胸腔压力增高的情况（如打喷嚏、剧烈的咳嗽、呕吐、使用呼气末正压通气、上腔静脉压迫征、心
5、衰等），都可导致导管的移位。,2、症状/体征 送管阻力大甚至无法送管；X光或B超下可看到导管弯曲打折、前端异位或不在原来的位置；病人局部神经感觉异常：上臂疼痛、肿胀、头痛、脖子肿胀；病人在输液时可听到液体流动的声音（误入颈内/外静脉）；,导管的外露长度发生改变（增加或减少）；导管功能发生改变：不能抽到回血、输液速度减慢甚至堵塞；病人有心脏不适症状。,3、处理措施置管前充分了解病人的血管情况和置管史；熟悉血管的解剖，准确测量送管长度，并在送管时让病人做转头动作，病人转头有困难时，助手可帮助按压，阻断颈内静脉，尽量减少导管异位的机会；,确认为异位的导管应暂停使用，可不必拔管，而在无菌的情况下尝试调
6、整，退出35cm后，用NS20ml以45ml/s的速度喷射式边冲管边送管，利用重力作用使导管到达上腔静脉；加强导管的固定，体外部分可先摆成“b、p、u、s”等形状，必要时进行缝合固定；,定时检查导管的外露长度，及时发现导管的移位及时处理；尽量避免或减轻可能导致胸腔压力增加的因素；一旦发现导管滑脱，并沿血管进入心脏时，马上用止血带结扎上臂血管，松紧度以不妨碍动脉循环但能阻止静脉的回流为宜，尽量阻止导管的进一步内移，并通知医生紧急采取医疗措施。,三、出血或血肿形成1、原因导入针的型号过大而留置的导管管径较小；病人出血/凝血机制异常；病人正在进行抗凝治疗；创伤性穿刺。,2、 症状/体征：穿刺点持续渗
7、血、或局部刺痛、剧痛、肿胀、麻木；皮肤温度低、有斑纹。3、 处理措施穿刺前详细了解病人血液的出凝血检验结果、并注意了解病人的用药史和治疗情况；,选择针头和导管配套的静脉导管，并且在送管过程中尽量减少穿刺鞘在皮肤上的停留时间，在导管顺利导入后尽快撤离穿刺鞘以减少支撑出血；熟练操作，避免使用带“鱼钩”样的穿刺针头；,置管成功后早期，用几层纱布进行点状加压包扎，一般少量的出血不用处理，只要纱布没有完全湿透或流到敷料之外，不用马上更换敷料贴，为的是给足够的时间让穿刺点凝血止血；只有在穿刺点加压包扎无效的情况下，局部可适当使用止血剂（如明胶海绵）。,四、突发心律失常1、原因：导管进入过深，刺激了上腔静脉
8、丛或到达了右心房甚至右心室，刺激了心肌。2、临床表现：患者感觉心律不齐、心跳不适。 3、处理措施：,准确测量置入导管所需的长度，避免过深；插管后必须在X光或B超下定位用导管的前端位置；定时检查导管的留置深度，注意是否外脱或内移了长度。固定导管时，体外部分可先摆成“b、p、u、s”等形状，再进行固定，目的是增加导管在体外的缓冲力，使导管不容易发生内移进入心脏。,当患者主诉胸前区不适时，立即将导管退出510cm，同时观察患者的不适症状是否缓解。五、误伤或刺激神经1、 原因：肱动脉、肱静脉与前臂神经在肘弯部位是平行的，当穿刺发生偏差时，容易误穿或刺激神经。,2、临床表现：患者感觉有触电般的麻木感。3
9、、 处理措施：使用沙丁格尔穿刺法；立即拔针，并观察患者的手臂麻木感是否消失，是否有持续疼痛和患侧能否做动作。,六、穿破动脉1、 原因：肱动脉与肱静脉在肘弯部位是平行的，在用手指触摸时，会辨认失误；穿刺时进针过深，误穿动脉2、症状/体征：出血的颜色较鲜红；导管内有随脉搏跳动的血液回流。,3、 处理措施 一旦找好穿刺血管，要求患者配合固定位置，操作者正确辨认动静脉，准确穿刺，避免进针过深；有条件的应使用超声仪器协助穿刺；一旦发现穿刺过深误穿动脉的，立即解开止血带，回撤穿刺针，指压穿刺点5-10min，观察出血情况。,七、导管相关性感染（CRI）细菌性静脉炎1、 原因插管操作过程中和导管的维护过程中
10、的无菌技术没有达到要求，如消毒范围不够或不严格、穿刺点污染、导管及其接头污染、静脉滴注的药物污染、血行种植、导管的纤维包裹鞘或管腔内形成的血栓是良好的细菌生长培养基；,患者免疫缺陷。研究结果证明，多数的感染是由于医护人员所导致的，而不是患者体内的细菌所导致。 敷料的使用不符合要求； 置管早期就出现了机械性静脉炎；外露导管回送入静脉。,2、症状/体征 没有其他明确的感染灶；正在使用血管内留置器材；穿刺点局部炎症性表现甚至化脓；导管的连接处或导管前端有细菌生长，抽血做细菌培养为G-葡萄球菌、金葡、肠球菌和假丝酵母菌等；,冲洗导管后立即出现发热或寒战；常规抗菌素较难控制感染；一旦拔除导管，症状显著改
11、善。3、预防处理措施 最大限度作好无菌保护、妥善选择穿刺点；,保持导管前端在适宜的位置以降低血栓形成的危险；预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗；选用高水汽渗透性的透明敷料，适当缝合固定减少导管在血管的进出；限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物，避免药物在导管腔内发生配伍禁忌；减少对已留置器材的无谓触动；,在置管、给药、维护等各程序均应严格遵守无菌操作程序；一旦发现感染迹象，先通知主管医生，使用抗菌素对症处理，进行管腔内抽血培养，确认导管感染后或有脓性分泌物产生时应立即拔除导管， 同时按医嘱进行治疗。记录。,败血症症状及体征：发热、心律/呼吸加速、血压不稳、白细胞计数上升或下降、甚至有休克表现。处
12、理及预防：处理：患者有败血症表现时，应拔除导管并将导管尖端做细菌培养。按医嘱给予静脉抗生素治疗及对症处理。,预防：接触患者前后应彻底洗手，执行任何侵入性操作时须戴无菌手套，且工作人员要有正确的无菌概念无论是执行静脉注射、加药、及更换敷料等。避免让患者污染到注射部位。,八、静脉血栓形成1、原因药物的使用违反配伍禁忌，药物在导管内形成聚合物堵塞管腔；病人的状况不理想，有高血压病史；或置管后活动过度、并发肺部感染出现剧烈咳嗽等；输液后没有充分的冲管和使用正压封管。,2、症状/体征静脉的侧枝循环形成；局部肿胀、麻木、刺痛；肩颈部不适；导管抽不到回血，输液速度变慢甚至堵塞；局部漏液；当血栓脱落时，病人有
13、突发的心动过速、心律失常甚至心跳呼吸骤停。,3、处理措施报告主管医生及时处理，给予溶拴治疗，必要时拔除导管； 注意拔管时准备急救设施，预防突发的栓子脱落引起的心跳呼吸骤停。,九、早期机械性静脉炎1、原因与导管的材料和型号有关：选用型号过大、材质偏硬的 PICC导管；与操作者的熟练程度和技巧有关：穿刺、置管的时间过长；送管速度过快；置管的手臂过度活动；或频繁更换敷料；,与选择的静脉有关：左侧或头静脉穿刺、送管困难；与患者的状况有关：患者的病情、年龄、病因等。静脉炎严重度分级：,0 无临床症状1 穿刺部位有红斑，伴有或无疼痛2 穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿3 穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水
14、肿， 静脉条纹形成，可触及索状物4 穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿， 静脉条纹形成，可触及索状物，长度大于2.5CM，并有脓性渗出,3、预防处理措施叮嘱病人穿刺后第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。穿刺后第二天鼓励病人活动（握拳松拳、术侧上臂湿热敷，每天34次，每次1020分钟，根据病人情况），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。,出现机械性静脉炎尽早处理，予抬高患侧上肢，局部肿胀部位可给予50%硫酸镁湿热敷或使用一些消肿药物（如扶他林、喜疗妥、康惠尔透明贴等）；有条件的还可使用物理治疗仪器，可起促进血液循环的作用，持续处理到症状消失。评估静脉炎程度，并测量上臂围；每日监测静脉炎进展
15、情况；,十、导管堵塞分血凝性堵塞和非血凝性堵塞1、 血凝性堵塞的原因导管前端的位置不理想或导管发生了移/异位；导管的维护不当，管腔内回血；患者的血液处于高凝状态，血栓的形成；胸腔内压力增加。,3、预防处理措施X光定位确认导管前端的位置；使用脉冲式冲管、正压封管技术，严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定；尽量减少可导致胸腔压力增加的活动；可预防性应用抗凝药物或溶栓药物。一旦发生堵塞，立即进行溶栓治疗，尝试导管的复通技术。,处理：去掉肝素帽，接好10ML空注射器，尝试回抽，如可以回抽，抽回血凝块，并用20ML生理盐水冲洗导管。如不能回抽，则请示医师，使用5000IU/ML尿激酶进行疏通
16、导管。,使用尿激酶进行导管疏通处理：去掉肝素帽，换上预冲过尿激酶的三通接头的一直臂于导管开口处，另一直臂接10ML注射器（含配制好的5000IU/ML尿激酶溶液），侧臂接20ML空注射器；先使导管与侧臂接通，回抽注射器活塞3-5ML，然后迅速接通两个直臂通路，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内约0.5ML；,15分钟后回抽，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回；用20ML生理盐水以脉冲式冲洗导管。注意：若第一次没有使导管通常，以上的操作可重复几次。,非血凝性堵塞导管的维护不当，管腔内回血；导管发生了移/异位；药物在导管内发生配伍禁忌，形成沉淀或一些脂类物质堵塞管腔；导管可能在体内发生弯曲、盘绕或
17、受损；如果使用了缝线结扎固定小翼的方法，可能是缝线太紧。,2、 预防处理措施嘱病人活动或改变体位是否可影响输液速度；根据X光照片确认导管位置是否合适，是否打折、脱出静脉腔等，予以调整；是缝线太紧的，松解缝线，采用粘贴固定；,每次输液结束后，给予充分、正确的导管冲洗及封管。一旦发生堵塞，措施同“血凝性堵塞”十一、导管破裂1、 原因反复夹管；,接触了尖锐的物品；冲管时使用了小容量注射器，或连接过高压注射器，压力过强导致导管的破裂。用小容量注射器通管（用小于10ml的注射器冲洗堵塞的导管，因为用小容量的注射器会产生很大的压强，并且它在损伤导管前可能不会感觉到有阻力）,2、 预防处理措施使用正压接头，
18、减少夹管；必须夹管时，使用边缘光滑、不带毛刺的导管夹；查看损坏点，确认导管的种类和规格，看是否能修剪破损的地方，更换连接器，修复导管；永远避免使用小注射器冲管、给药。,十二、 回抽困难或无法输液1、原因没有按操作规程进行冲管，使导管内形成血块或纤维鞘等内容物，堵塞管腔；回抽时有血块、纤维鞘或其他东西堵住瓣膜；,当导管腔内有堵塞物时，可引起像单向活瓣似的作用，当注射时，导管壁轻微扩张，液体可流过堵塞物；但回抽时，导管壁轻微压缩，紧紧压住堵塞物而不能回抽。纤维鞘一般在导管置入后几天内形成。它可能在回抽时被拉到瓣膜里而堵住导管，而在注射液体时没有阻碍。导管的开口贴到了血管壁，回抽时的负压使血管壁塌陷
19、闭合堵住管口；,导管发生打折（可能是缝合过紧引起管腔狭窄；或导管在体内或敷料下面盘曲打折）；导管的顶端移位（脱出静脉腔到皮下或进入颈静脉）；有时导管通畅但无法回抽，是回吸时的负压导致管壁的塌陷。,2、预防处理措施检查导管是否盘曲打折或受压；嘱咐病人活动或改变体位看是否能回抽到血；若能冲洗，脉冲冲管后再回抽，可以抽到回血；,若导管有破损，更换连接器；若没有，用20ml以上的注射器回抽试着把腔内的堵塞物吸出；或使用尿激酶或其他药物进行“导管再通法”；怀疑导管移位的，照片确认导管的位置和状态，如果导管移位的，调整位置；若脱出的需要更换导管或拔除；,十三、血液返流1、原因封管的手法不正确，没有做好正压
20、封管；上腔静脉的压力突然增高，如剧烈的恶心呕吐、咳嗽或出现了上腔静脉压迫征；若是三向瓣膜的导管，有可能是管端有血块等物质支撑着，使得瓣膜持续开放；或置入导管前，误将导管前端的三向瓣膜剪掉了，失去了防逆流功能；,导管前端置入或移位到其他静脉，或者导管弯曲，并且导管前端的位置、形态恰好令瓣膜总处于开放状态；导管进入右心房或右心室，那么在心肌收缩可能会打开三向瓣膜；或导管前端碰到心脏内结构，使瓣膜打开。,2、处理方法正确冲管和封管；及时将回流的血液冲吸干净，出现堵塞现象使用尿激酶或其他药物进行“导管再通法”； 有上腔静脉压迫征的不能再由PICC从上肢输液，并需将导管拔除；,X光定位确认导管的位置，检
21、查导管是否完整；若导管发生移位，要重新调整位置，没到上腔的，以后要遵循使用末端开口式导管的原则使用导管,十四、穿刺点渗液1、原因导管在置入前已经被刺破；导管被纤维蛋白鞘包裹，阻挡输液进入静脉，则液体流入阻力最低的方向，即沿着导管外壁回流到穿刺点处；上腔静脉的压力突然增高，如剧烈的恶心呕吐、咳嗽或出现了上腔静脉压迫征；,中心静脉处有血栓或肿瘤。2 、处理方法注入10ml生理盐水并观察液体有无皮下的渗漏，若在体外导管渗漏，更换连接器；若是体内导管渗液，需拔除导管；进行血管造影，检查堵塞的情况；有上腔静脉压迫征的不能再由PICC从上肢输液，并需将导管拔除；使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。,十五、拔管困难1
22、 、原因血管痉挛或血管收缩；发生了静脉炎；血栓的形成；感染；静脉瓣发炎；导管前端内皮化。,2、预防处理措施：表现为在拔管时有异常的阻力。遇到拔管阻力时应停止撤管，应让患者调整体位或局部热敷（甚至可用硝酸甘油、654-2等湿敷在穿刺的手臂上扩张血管）、按摩使血管松弛，还可让患者适当喝些热水、开合手掌或旋转手臂以改善血流；避免沿血管的走向加压，尝试轻柔地、缓慢地逐渐拔出，切忌强行拔管。,持续性的拔管有阻力应考虑行放射检查（除外感染、血栓形成或导管打结），必要时需要考虑手术将导管取出。十六、PICC脱出1、原因敷料松脱不小心外力拉出,2、预防及处理定时更换敷料，发现松脱及时更换；更换敷料，重新固定外露导管；做PICC修补，将外露长度维持在5cm记录剪掉的长度及处理方法,
