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1、第4章 因果分析,4.1 5WHY分析法,4.2 因果链分析法,4.3 鱼骨图分析法简介,4.1 5WHY分析法,来源：丰田的五个why,一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转问：“为什么机器停了?”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”问：“为什么超负荷呢?”答：“因为轴承的润滑不够。”问：“为什么润滑不够?”答：“因为润滑泵吸不上油来。”问：“为什么吸不上油来?”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”问：“为什么磨损了呢?”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”解决办法：在油泵轴上安装过滤器。,15WHY分析法打破砂锅问到底,对一个问题连续以5个“为什么”来自问，以追究其根本原因。
2、虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”。,2关键点,从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。,准备工作的目的是为了理清问题,掌握现状。,1问题的整理、细分,2问题的发现场所问题的发生场所,3问题发生状况的掌握,可以采用5W1H方法，5W+1H,（1）设备;（2）材料;（3）方法;（4）人员,5相关事物，系统的构造和功能,要对相关事物，系统的构造和功能进行了解。,4关注不同点,据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，有关专家进行了专门研讨。,一开始认为是酸雨，后面发现对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所
3、含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。,问题一：为什么每天要冲洗墙壁呢？问题二：为什么会有那么多鸟粪呢？问题三：为什么会有那么多燕子呢？问题四：为什么会有那么多蜘蛛呢？问题五：为什么有这么多飞虫？问题六：为什么飞虫在这里繁殖特别快？问题七：为什么这里的环境最适宜飞虫繁殖？,答案一：是因为墙壁上每天都有大量的鸟粪。,答案二：因为大厦周围聚集了很多燕子。,答案三：因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛。,答案四：因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫。,答案五：因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫。,答案六：因为这里的环境最适宜飞虫繁殖。,答案七：因为开着的窗阳光充足，大量飞虫在此超常繁殖,由此发现解决方案很简单，只要关上整幢大
4、厦的窗帘。此前专家们设计的一套套复杂而又详尽的维护方案也就成了一纸空文。,遇到重重迷雾的时候，你真能关上你的窗帘吗？,4.2 因果链分析法,是指出事件发生的原因和导致的结果的分析方法。,是全面识别工程系统缺点的分析工具。可挖掘隐藏于初始缺点背后的各种缺点。,转换问题，现代TRIZ的一个重要特点！,缺点的种类,采用图形化表达后，因果链起始于初始缺点，终结于被发现的末端缺点，在初始缺点和末端缺点之间是中间缺点。,缺点,1初始缺点,初始缺点是由项目的目标决定的，一般来说是项目目标的反面,项目目标：降低成本初始缺点：成本过高项目目标：提高效率初始缺点：效率太低,2中间缺点,中间缺点指处于初始缺点和末端
5、缺点之间的缺点，它是上一层级缺点的原因，又是下一层级缺点造成的结果。,2中间缺点,注意事项：（1）明确上下层级的逻辑关系。注意寻找直接缺点（物理上直接接触的缺点），非间接缺点；要层层分析，避免跳跃。如：在端高温水杯时，手被水杯烫伤，但我们不能直接将手被烫伤的原因确定为是由于水的温度较高造成。手被烫伤-手表面的温度高-手与水杯接触和杯子表面温度高-水杯导热性高和水的温度高,2中间缺点,注意事项：（2）明确同一层级的相互关系，合理使用运算符And/Or。,2中间缺点,寻找方法：1）在功能分析、成本分析和流分析中发现的缺点列表中查找2）运用科学公式查找 如摩擦力： Ff=FN3）咨询领域专家4）查找
6、文献,2中间缺点,在端高温水杯时，手被水杯烫伤，请试分析其因果链。,3末端缺点,理论上，因果链分析是无穷尽的，但实际上，需要一个终点末端缺点（最底层的缺点）,确定方法：1）达到物理、化学、生物或几何等领域的极限时。2）达到自然现象时。3）达到法规、国家或行业标准等限制时。4）不能继续找到下一层原因时。5）达到成本的极限或者人的本性时。6）根据项目的具体情况，继续深挖下去就会变得与本项目无关时。,4关键缺点,因果链分析后得到的初始缺点，中间缺点以及末端缺点很多，但并不是每一个缺点都是可以解决的。那些经过精心挑选需要进一步解决的缺点就是关键缺点。,5关键问题,从因果链中挑选出关键缺点，需要解决关键
7、缺点所对应的问题就是关键问题。 比如我们遇到一个关键缺点是“道路交会过多”，那么相应的关键问题就是“如何让道路减少交会。”,问题描述： PIZZA店烤熟的PIZZA在外卖运送过程中，容易变冷。为此，采用了密闭的盒子包装，但是在送达消费者手中时，却发现PIZZA已经变得湿软，口感不佳。,2. 问题解决步骤（1）找到初始缺点 我们的目标是PIZZA在运送的过程中仍能保持松脆的口感，因此初始缺点是PIZZA在外卖运送的过程中变得湿软，这也是我们需要解决的目标问题。（2）寻找中间缺点 现在，着手分析深层次的原因。变湿软是由什么引起的？,第一层次，就写1 PIZZA上的水、2 PIZZA自身的材料、3
8、过长的时间。（3）确定相互关系 PIZZA上的水、PIZZA自身的材料、过长的时间这三个条件必须同时满足，缺一不可，因此是And关系。,分析PIZZA变湿软的第一层中间缺点,（4）重复23步,（5）检查功能分析和流分析中的缺点是否被全部包括（6）根据项目实际情况选择关键缺点,“3 过长的时间”和“1.1.3过长的时间”；“1.1.2.1.1低温的盒子”；“1.1.2.2.2密闭的盒子”；“1.1.2.3.2不吸水的盒子”； “1.1.2.1.1隔热差的盒子”“1.1.2.2.1.1高温的PIZZA”；,（7）将关键缺点转化为关键问题，并寻找可能的解决方案 ？（请同学们开动脑筋）,（8）从各个缺
9、点出发挖掘可能存在的矛盾,同学们来继续找一下矛盾,问题描述：（1）问题背景 接种是杏鲍菇等食用菌生产中的一个关键环节，但该环节容易遭受杂菌污染，影响食用菌的接种率和产量。 在杏鲍菇工厂化生产过程中出现的空气净化不彻底，接种速度慢等问题，造成了菌包接种污染率高，生产成本大。在通过采用液体菌种取代固体菌种接种后，问题有所改善，但仍然不能达到预期的要求。（2）工作原理（3）存在问题 （4）限制条件,2. 问题解决步骤（1）列出初始缺点（2）寻找中间缺点（3）确定相互关系（4）重复（2）（3）步。最终可以建立起因果链分析图（5）检查功能分析和流分析中的缺点是否被全部包括（6）根据项目实际情况确定关键缺
10、点。（7）将关键缺点转化为关键问题，并寻找可能的解决方案（8）从各个缺点出发挖掘可能存在的矛盾,对于“空气中存在杂菌”这个关键缺点”，可以采取的解决方案是在接种区域增加空气净化装置，非接种区域保持原状。,对于“接种室不密闭”这个关键缺点，将接种区域密封真空，并加强消毒和净化，保证密闭空间不含杂菌，非接种区域保持现有状态。,解决方案,挖掘矛盾,菌包与空气接触，因为菌包需要接种，但是菌包又不能与空气接触，因为空气中含有杂菌，这就是一个矛盾。 接种过程中由于菌种自身特性，为保证菌种更好的在菌包中生长，要求接种速度较慢，但是为了防止菌包污染，需要接种速度要快，这也是一个矛盾。,4.3 鱼骨图分析法简介
11、,鱼骨图是常用的查找原因的工具。它是由出现的问题出发，从人机料法环测，即操作人员、机器设备、物料、操作方法、操作环境，以及测量方法等6个维度去寻找原因。,鱼骨图的分析步骤,3摩擦力的应用,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,1原因型,特点是比较简单，分类比较明确，缺点则是有可能深度不够，不具层次性。,某医院手术感染率增加鱼骨分析图,3摩擦力的应用,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写,2对策型,提高护士日常护理工作洗手依从性鱼骨图,3摩擦力的应用,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,3整理问题型,员工培训整理型鱼骨图,本章小结,（1）本章主要介绍了5WHY分析法、因果链分析法、鱼骨图等三种因果分析方法。（2）5WHY分析法的由来，概念，开始前的准备，以及分析的步骤，并通过两个案例展示5WHY分析法的应用。（3）因果链分析概念、缺点分类、关键缺点解决以及因果链分析的步骤，通过两个案例详细描述了建立因果链分析的完整过程。（4）针对鱼骨图分析法，简单叙述了该方法的概念、分析步骤和三种常用的类型。,
