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1、1,急性白血病的护理,学校：安徽中医药大学姓名：徐惠荣指导老师：王晓杰,2,学习目的与要求,1、掌握本病的定义及临床表现。2、熟悉本病的实验室检查。3、掌握本病的一般护理问题和护理措施。,3,概述,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器，抑制正常造血。,4,分类,急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病,5,急性淋巴细胞白血病分3型 L1以小细胞为主（直径12m ） L2以大细胞为主（直径12m） L3以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。,6,急性非淋巴细胞白血病8个亚型M0急性
2、髓细胞白血病微分化型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病,7,M4急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病,8,临床表现,贫血：常为首发症状，呈进行性加重，半数病人就诊时已为重度贫血。发热：持续发热是急性白血病最常见的症状和就诊的主要原因之一，50%以上的病人以发热起病。（继发感染；肿瘤性发热）出血：几乎所有的病人在整个病程中都有不同程度的出血。明显的出血倾向也是病人就医的主要原因之一。,9,器官和组织浸润的表现淋巴结和肝脾肿大 骨骼和关节：胸骨下段局部压痛。 口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；皮肤出现蓝灰 色斑
3、丘疹、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等。 中枢神经系统白血病：常发生在急淋缓解期，有头晕、呕吐、抽搐、昏迷症状。 睾丸：无痛性的肿大，多为一侧。 还可浸润其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系统均可受累，但不一定有临床表现,10,出血体征,11,12,浸润体征,13,14,实验室及其他检查,一、血象1、白细胞多在（1050）109/L，少部分低于4109/L或高于100109/L，白细胞过高或过低者预后较差。2、血涂片可见原、幼细胞。3、不同程度贫血，血小板减少。,15,二、骨髓象 骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据，对临床分型、指导治疗和疗效判断、预后估计等意义重大。,1、 骨
4、髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低下称为低增生性急性白血病。 2、有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多，中间阶段细胞缺如，成熟细胞减少,呈裂孔现象。 3、正常巨核细胞和幼红细胞减少。 4、ANLL可见Auer小体（有独立诊断的意义）。,16,三、细胞化学染色,17,四、免疫学检查 五、细胞遗传学检查： 急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常常改变，并与疾病的发生、发展、诊断、治疗和预后关系密切。 六、其它： 骨髓细胞培养 尿酸 DIC有关检查 CNSL时脑脊液检查,18,治疗要点,一、对症支持治疗 1.紧急处理高白细胞血症 2.防治感染 3.改善贫血 4.防治出血 5.防治尿酸性肾病 6.纠
5、正水、电解质及酸碱平衡失调,19,二、化学药物治疗 化疗是目前白血病治疗最主要的方法，也是造血干细胞移植的基础。三、中枢神经系统白血病的防治 药物鞘内注射治疗或脑-脊髓放疗。四、造血干细胞移植五、细胞因子治疗,20,一般护理问题和护理措施,1.活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧及白血病致代谢率增高有关 休息与活动：应根据病人体力适当限制活动量加强生活方面的护理。脾大者嘱病人取左侧卧位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免发生脾破裂。 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，化疗期间保证足够的营养，提高病人对化疗的耐受性，减少并发症发生，同时保证每日充足的饮水量。,21,有
6、受伤的危险 出血 与血小板减少白血病细胞的浸润有关病人血小板数低于50109L时，嘱病人增加卧床时间。护士应提高警惕，密切病人有无出血征兆。保持床单平整，被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。尽量避免人为创伤，注射或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。指导病人用软毛牙刷刷牙，防止牙龈损伤；保持口腔清洁。鼓励病人进食清淡、少渣饮食，以防口腔粘膜擦伤。,22,3.有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗使机体免疫力低下有关。保护性隔离：对于粒细胞缺乏（成熟粒细胞绝对值0.5109）的病人，应采取保护性隔离，尽量减少探视以避免交叉感染。加强口腔、皮肤、肛门及外阴的清洁卫生。,23,4.潜在并发症：化疗
7、药物的不良反应（1）静脉炎及组织坏死的防护 化疗时应注意：a. 合理使用静脉，b.静脉注射前后用生理盐水冲管，c.联合化疗时，注意药物顺序。 发疱性化疗药物外渗的紧急处理：a.停止，b.回抽，c.评估，d.解毒，e.封闭，f.涂抹，g.冷敷，h.抬高。 静脉炎的处理,24,（2）骨髓抑制的防护 从化疗开始到停止化疗2周内应加强预防感染和出血的措施。（3）消化道反应的防护 化疗期间应注意：a.良好的休息与进餐环境，b.选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应，c.饮食指导。（4）口腔溃疡的护理（5）心脏毒性的预防与护理 用药前后应监测病人心率、心律及血压；用药时缓慢静滴；注意观察病人面色和心律。,25
8、,（6）肝功能损害的预防和护理 用药期间应观察病人有无黄疸，并定期监测肝功能。（7）尿酸性肾病的预防和护理 鼓励病人多饮水20003000ml/d，遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸合成。（8）鞘内注射化疗药物的护理 头低抱膝侧卧位，拔针后嘱病人去枕平卧46小时，观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎及其他神经系统的损害症状。,26,常用化疗药物：,27,5.悲伤建立良好生活方式；心理支持；社会支持,28,中医辩证论治,1 热毒炽盛型： 证候：常见壮热口渴，汗出烦躁，尿赤便秘，或有口舌生疮，咽喉肿痛，甚者可有发斑衄血等。 治则：清热解毒凉血。 方药：清瘟败毒饮加减。常用生地、赤芍、丹皮、玄参、天冬、
9、金银花、连翘、板蓝根、黄芩、生石膏等。并用蛇舌草、半枝莲、小蓟以抑制白血病细胞；高热不退者可酌加水牛角粉、羚羊粉、安宫牛黄丸、醒脑静等。,29,2 气阴两虚型： 温热之邪常易耗气伤阴，或因化疗克伐太过所致。 证候：面色不华，头晕乏力，自汗盗汗，时有低热，五心烦热，心悸失眠，可有衄血发斑，舌质淡，体胖有齿印，苔薄白或薄黄，脉细数或细弱。 治则：益气养阴，清热解毒。 方药：益气养阴方加减。常用黄芪、党参、白术、云苓、生地、玄参、麦冬、天冬、蛇舌草、半枝莲、小蓟、丹皮、甘草等。缓解期病人也可服用本方，以防复发。,30,3 气血双亏型： 邪热退后，气阴耗伤，可累及于肾，致生血不足。 证候：头晕耳鸣，面
10、色恍白，唇甲色淡，纳呆食少，心悸气促，少寐多梦，舌质淡，苔白，脉虚大或濡细。 治则：补气养血解毒。 方药：八珍汤加减。常用黄芪、白术、云苓、熟地、当归、枸杞、女贞子、故纸、阿胶、蛇舌草、小蓟、甘草等。此类病人多有低热，血虚好转后，低热多能消退。,31,在治疗过程中，还应对症选药 ：如白细胞过高可选用龙胆草、青黛、贯众 、马鞭草、六神丸、西黄丸等；白细胞过低可选用党参、女贞子、山萸肉、补骨脂、紫河车、鸡血藤、丹参、黄芪、首乌等；血小板过低可选用黄精、玉竹、仙鹤草、卷柏等；贫血重者可选用黄芪、当归、熟地、阿胶等；如出现四肢麻木、肌肤不仁，可应用补阳还五汤、当归补血汤加减。在辨证论治的基础上加用散结
11、片、四虫片、血府逐瘀胶囊、鸦胆子油乳、参麦注射液、参芪注射液等。,32,健康指导疾病预防指导：避免接触对造血系统有损害得理化因素如电离辐射，亚硝胺类物质，染发剂、油漆等含苯物质，保泰松及其衍生物、氯霉素等药物。如应用某些细胞毒药物如氮芥、CTX、依托泊苷等，应定期查血象及骨髓象。,33,2.生活指导：保持良好的生活方式，生活要有规律，保证充足的休息和营养，保持乐观情绪，指导病人注意个人卫生，少去人拥挤的地方，预防感冒。经常检查口腔、咽部有无感染。学会自测体温，应预防和避免各种创伤。,34,3.用药指导：指导病人按医嘱用药，定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨关节疼痛要及时去医院检查。,35,急性白血病未经治疗者平均生存期仅3个月左右。急淋年龄在19岁且白细胞50109/L的病人预后最好。女性急淋的预后好于男性。年龄较大与白细胞计数较高的急性白血病病人预后不良。急非淋亚型M3若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。,36,谢谢！,个人观点供参考，欢迎讨论！,
