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1、临床病例启示:最好的老师,病例数增多2011年:8例;2012年:10例2013年:7例;2014年:11例2015年:6例-2例感染,近年:神经并发症,会诊时:轮椅推着!只有医务科和麻醉医师陪着?认定麻醉问题?,麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值得重视!术后临床表现:值得重视!一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛;抬腿或行走障碍!截瘫:横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁,病例分布: 29例分布-基层医院,其中13例-妇产专科医院!结局: 神经功能完全恢复30例!部分病人后遗感觉和功能障碍! 4例:行走困难!2例截瘫-长住医院!,纠纷:绝大多数-投诉 +火力-麻醉科!
2、42例:只有5例咨询好转后出院未追究!37例:询问产科质询麻醉解释不满意主管部门!焦点:,麻醉医生:常规麻醉!,强烈要求:原因:为何造成神经损伤?! 预后:是否会留下后遗症?,“冤枉”故事一例： 急诊产妇:孕1;体格小;产房待产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫-患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍产科医生让咨询麻醉科麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常- 家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?!,反思： 我们重视了产科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉?评估!为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范!既然发生
3、率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防? 既然我们觉得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因?,产科椎管内麻醉神经并发症:现状,国内:缺乏临床流行病学发生率: 广西和东北地区资料:35/10000趋势:CSEA和SA并PCEA发生率最高-4.55/10000 TNS最多见-3.5/10000;总治愈率90% 与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比?,我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施CEA!,国外:临床流行病学美国: 22.5/10000瑞士回顾性调查-注册并确诊:1/25000法国、瑞典临床观察:1/30000英美临床:国家审计结果显示-永久性神经损伤为0.31.2/100
4、.000,2015年:ASA知识更新和认识肯定:椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸、降低Apgar评分-提醒:伴发了椎管内麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤!阐明: 允许患者:椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治 麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷,强调:评估:神经功能缺损的程度 麻醉医生区分:损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后,产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考,与操作有关的因素:明确证据!,麻醉相关:无法回避!,定位异常：病例:一例择期剖宫产:94kg,156cm;CSEA,椎间隙定位困难 “L23”硬膜外穿刺顺利:针内置入腰麻针时病人剧痛难忍- 异常:第2d双下肢无
5、知觉、无法行走，大小便失禁-产妇反映:背部剧痛、下肢放射性痛-!注气、注液时胀痛-! 麻醉医生:部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常-!,明确证据:穿刺点过高、定位错误针尖致脊髓/脊神经损伤Reynoids报道:6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤持续性神经功能缺损穿刺平面:L2-3或以下注射过程中:均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意异常表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂,MRI显示:感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧:空洞样表现总结和教训:损伤是高于脊髓实际终止点水平:穿刺所致!,2015和2013年ASA重新认识:影像学研究MRI资料显示:受试者中21%脊髓圆锥位于L
6、12 以下大宗临床:59%脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生!提示: L34均是SA或CSEA穿刺的安全间隙!与教材差异?教训:置入管内针或注药时疼痛:应立即停止!,共同关注: 脊髓损伤!“标准定位”:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L34间隙国内外:男性正确率为60%;女性正确率为40%关注:女性“L34”实为“L23”约0.6%2%;“L23”实为“L12”约0.11“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘国内外:脊髓圆锥终止于L23约1%,L3水平约1.5!,重点关注:节段变异与误差!L23实为L12蛛网膜下腔穿刺:位于脊髓圆锥之上机会较高
7、!,椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!,“硬膜外穿刺L23:S24神经损伤应无关!”“病人表现骶尾部神经损伤:但SA穿刺间隙为L34?”,“成人腰穿应选择L2以下间隙-”:安全性值得探讨!体格异常者穿刺间隙选择:值得重视!“我喜欢选择L23间隙腰穿”:值得反思!,穿刺异常:机械损伤病例:急诊:98kg;定位困难;反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感 注药时:胀痛难忍-;术后第2d:发现左下肢感觉障碍、肌无力明确证据:定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经,国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!机械损伤:局麻药毒性基础-高浓度或长时间局麻药神经炎和变态反应PCEA:导管留置
8、时间过长:压迫脊髓、血管或神经根神经功能障碍预后:暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹,置管异常和注气、注液试验异常：病例:择期:84kg;L34穿刺顺利;注气试验:但诉背部胀痛 导管置入时有阻力背部胀痛;试验和追加剂量无麻醉平面GA 全身麻醉苏醒后:诉腰痛、双下肢无力、无感觉-明确证据:注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经,临床询证:CEA效果理想:麻醉消失后诉腰痛和下肢异常:MRI-节段气体分布CT引导下硬膜外穿刺减压:症状消失,硬膜外血肿明确证据:凝血功能障碍疾病-PLT功能明显异常者;抗凝药物治疗发生于:穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿发生率:CEA-1/20000
9、0;SA-1/50000,病例:择期剖宫产:78kg;PLT90109/L;L34CEA-置管时不通畅 异常:48h-拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木,1h后肌无力 MR-硬膜外血肿-推测:置管损伤导管留置后与血管或组织“粘连”拔管时撕裂出血,关注: PLT100109/L:功能监测?更应关注临床:出血点、瘀斑! 抗凝药物:华法林、低分子肝素等-仍慎重,感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿高危因素:置管时间长?多次尝试?多汗?糖尿病-感染风险比为2.09!发生率:SA后脑膜炎-1:39000;CEA后硬膜外脓肿-1:303000纽约:3个接受同一麻醉医师CEA的患者-感染了同一种唾液链球菌,与化
10、学性损害:明确证据,明确证据:消毒液、灭菌剂:酒精、活力碘、手套上滑石粉! 误入:50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱-!值得关注:为何多见于某些医院:质控问题?! 为何多见于低年级和年轻麻醉医师:重视问题?! 为何神经损伤集中发生于某些医生:规范问题?!,冤枉吗?,胎儿危急:多实施SA:操作简单?节约时间? 其实SA要求操作更严格!实验依据:化学物质可致神经轴索变性、部分脱髓鞘功能障碍!,麻醉管理:脊髓或脊神经缺血性损害!,腰骶段脊髓缺血性损伤 脊髓血供网特点:脊髓动脉之两个来源:椎A和节段性A-相互补充椎A:脊髓前A、脊髓后A-行程长而迂曲,终未分支细小易发生缺血脊髓前A:每1cm脊髓前A分34支
11、小A脊髓前联合及左右侧脊髓后A:供应脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背侧部,节段性A:胸段肋间A;腰段腰A;骶段骶外侧A研究显示:节段性A使脊髓血供四通八达血供的重要补充!,腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤!为脊髓血供系统的远端(多为终末性动脉):易受血供减少的影响！易受硬膜外腔内压力改变的影响:血管破裂出血、注药压力增高易受缩血管药即肾上腺素的影响-TNS、CES可能与Ad剂量相关!实验研究:Ad-缺血性损伤+加重局麻药的神经毒性+佐剂的毒性作用!,妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤!腰段硬膜外动静脉畸形:妊娠时表现为大量扩张的小静脉-出血!妊娠子宫:压迫腰A+髂外侧A节
12、段性A血流低位脊髓供血障碍!研究显示:低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿、初产妇、产程延长剖宫产多为急诊:待产的消耗+低血容量+出血加重缺血损伤,麻醉药相关:局麻药神经毒性?,SA6例:L34穿刺顺利、效果满意;3例0.75%布比卡因 4例第23d:会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹- 1例:6h后腰背剧痛,向下肢放散;1例:横断性脊髓损害表现- CEA4例:L23或L34-1例穿刺异感、3例置管有异感或胀痛 4例第23d开始:双侧或单侧下肢感觉和运动障碍-,麻醉操作和影像学检查:无严重脊神经损害明确证据!不明原因:如何解释?,局麻药神经毒性损伤:现在无争论!实验依据： 局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖
13、性引起生长圆椎和轴索变性利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害,可能机制:共同机制?直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白神经鞘变性和功能异常 细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致神经局部缺血和血-神经屏障破坏:认为是缺血缺氧性损伤 神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递共识:个体间存在敏感性差异:损伤程度存在差异! 临床:局部感觉迟钝TNS、CES延迟性骶神经障碍 、截瘫,思考:妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性?,
14、产妇因素:麻醉前该重视!,原有或潜在神经疾患:诱发或加重,椎间盘突出病因及诱因的启示:退行性改变、损伤、妊娠、遗传因素 临床表现:妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适:多认为妊娠正常现象特殊性:妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断!,Hebl等回顾了15年间Mayo门诊937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病:接受椎管内麻醉1.1%2%患者:出现新增神经缺陷或既往已存神经缺陷加重产妇:远高于以前整体人群中所报道的发病率!,耻骨联合分离症病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难- 机制:妊娠内分泌改变耻骨联合周围韧带松弛压迫坐骨神经多见:巨大胎
15、儿及产程延长时外力作用,腰椎管狭窄病例:术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性! 麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了? 术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级 CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤,机制:截石位+腰部过伸待产黄韧带突入椎管马尾长时间挤压 注入局麻药协同加重了上述损伤!,妊娠与黄韧带肥厚症病因:慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍、妊娠病理:黄韧带水肿、肥厚、纤维或钙化椎管狭窄(侧隐窝起始部) 导致马尾神经受压及神经根压迫 临床:注射加重椎管狭窄腰、下肢疼痛和麻木;神经源性间歇性跛行,血管异常: 血管异常:脊髓动静脉畸形:通过侧枝效应 破裂产
16、生占位效应:硬膜外血肿 重力效应压迫脊髓:降低脊髓血供武汉市某医院:围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年动脉高位起源Adamkiewicz研究:低位脊髓血供:过度依赖于髂A发出的腰椎侧枝 腰椎侧枝被胎头压迫:引起脊髓缺血!,分娩和手术因素:产科该告知?!,并不少见的神经损伤:明确证据!,股外侧皮神经损伤:L23诱因启示:腰带过紧、短裤紧身、妊娠、肥胖、糖尿病 妇产科等手术体位架压迫、截石位、拉钩牵研究表明:第二产程腹内压和腹壁张力L23神经受压临床:大腿前外侧感觉异常!,股痛与感觉异常:2013ASA最常见产科神经麻痹:Wong的研究显示其可见于0.4%的患者机制:该损伤继发于股外侧皮神经受
17、压所致独特表现:大腿前外侧上方感觉减退、疼痛;不出现运动损伤!最主要危险因素:长时间臀过屈:截石位或应用McRoberts手法时,McRoberts法:大腿屈曲体位法:将母亲的髋部屈曲,大腿压向腹部 最有效:主要应用于肩难产 提示:麻醉前使用过McRoberts法患者术后可能出现股痛和感觉异常!,股神经损伤:L24诱因启示:截石位、腹股沟韧带压迫、拉钩压迫 妇产科手术、疝气直肠手术、输尿管手术临床:抬大腿、伸小腿和膝反射运动障碍 、感觉障碍!,股神经麻痹:第二常见神经损伤(2013ASA) 机制:胎头骨盆内、手术过度牵拉、臀过伸时腹股沟韧带压迫股神经 表现:股四头肌无力:上楼梯时会更明显;部分
18、小腿和足内侧感觉缺失提示:截石位、胎头大、第二产程延长术后可能股痛和感觉异常!,Vargo MM, et al. Arch Phys Med Rehabil.1990,71(8):591-6Wong CA, et al. Obstet Gynecol. 2003,101(2):279-88Nogajski JH, et al. Neurology. 2004,63(12):2450-1,Pham LH,et al.Anesth Analg. 1995,80(5):1036-7Helmich RC, et al.J Thromb Thrombolysis.2009 ,27(4):458-60,产
19、后双侧股神经病:Bilateral postpartum femoral neuropathy 表现:产妇诉双侧膝关节无力和麻木,伸直困难,且不能负重 多见:初产妇伴头盆不称时,25%病例为双侧性预后:多数10w完全恢复,腰骶干和闭孔神经损伤:L45、L23诱因启示:产程胎儿持续压迫、产钳助产、妇产科及泌外手术 临床:足下垂、髋关节内收、内旋即跷二郎腿困难、大腿内侧感觉消失危险因素:产程长、胎儿大、骨盆后部扁平宽大合并骶髂关节肥厚,2013ASA:Wong研究:发病率为0.05% 足下垂为主:踝关节背屈与外翻无力;伴足背侧感觉减退,产后足下垂:Postpartum foot drop 机制:腰
20、骶神经根创伤临床1:巨大胎儿和难产产钳阴道分娩时临床2:大多数病人26M内恢复;罕见永久性,Watson WJ, et al. J Reprod Med.1988,33(12):973-4Lindner A, et al.Zentralbl Gynakol.1997,119(3):93-9Qublan HS, et al. J Obstet Gynaecol Res.2000,26(1):13-5Hankins GD et al. Semin Perinatol.2006,30(5):276-87,坐骨神经损伤诱因的启示:剖宫产右侧垫高、手术拉钩压迫盆底神经 全髋/股骨头手术(入路/假体置入)
21、、瘢痕挛缩 临床:大腿后伸困难、疼痛、直腿抬高试验(+) 、腓总/胫神经障碍 臀肌萎缩,腓总神经神经损伤:L4S2诱因启示:截石位、肢体约束带不当、石膏夹板压迫-临床:足下垂;小腿外侧和足背感觉障碍 胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩,鉴别:与腰骶干损伤:相同:足下垂 腓总神经损伤:踝关节翻转和拉伸多正常!,分娩或手术相关神经损伤:高危因素!,大宗临床研究启示： John等研究:产后短暂的神经功能不良:几乎达到产妇20%Davies研究:产科本身所致的神经损伤:比区域麻醉所引起的可能性更大!产科神经麻痹:最常见于-怀孕和分娩对外周神经的挤压或伸展麻醉神经损伤可能性更大的是:怀孕、胎位、第二产程、阴道
22、分娩,循证医学的启示：高危人群:巨大胎儿、截石位、初产、头盆不称、产程延长、产钳合并症危险因素:肥胖、高血压、凝血功能异常、身材矮小危险情况:反复试产、难产、先露异常,产妇神经损伤的纠纷:仍是国内外前列-应共同面对! 反思的是:产科医生及家属紧盯麻醉风险-没问题! 而我们对妊妇和手术本身风险不谈-了解少?,头痛:再认识,产后头痛特征:发生率高:产后1w内会感到各种形式的头痛:10% 35%表现为:紧张性头痛或偏头痛;中度头痛-4%遗留功能性损伤原因:头痛史、多胎或高龄、第二产程缩短、硬膜穿破 诱因:疲劳、体液转移、睡眠缺乏、压力大、体重改变、雌激素,产后头痛再认识硬膜穿破后头痛:为继发,其他头
23、痛:为原发; 后者为前者的20倍产后头痛的一个重要的诱因:既往有头痛史Stein和Maggioni发现:高龄和多胎妊娠的头痛:发生率明显升高惊讶的发现:产程延长可以减少产后头痛的发生率-原因未明!,麻醉医生应关注:原发性头痛都有姿势性的特征!50%PDPH:坐起时顶部或枕部头痛加重、仰卧时减轻!妊高症:仰卧或腹压增加时头痛加重偏头痛:偏侧性波动性头痛,麻醉医生应警惕:少见但会引起生命危险的头痛原因!高危:动脉瘤破裂颅内出血、脑静脉栓塞、颅内高压和脑膜炎!合并:头痛伴意识改变和神经功能缺陷!,2013年湖北省某地一31岁经产妇:CSE下剖宫产过程顺利:产后第6h顶部和右侧颞部头痛-神经内科会诊:
24、头痛、头昏、恶心和鼻塞:感冒?麻醉科会诊:第3d头痛无缓解,硬膜膜穿透后头痛-增加输液上级会诊:第5d头痛加重+左侧肢体麻木:去枕平卧+曲马多+地米第6d:5Am患者意识消失、瞳孔散大-CT脑动脉瘤破裂！,椎管内麻醉后神经缺陷的评估及时诊断:最重要步骤在于发现进行性损伤:血肿或脓肿 8h压迫后功能恢复的预后可能非常小;12h不可恢复评估和治疗重点:最重要的步骤-排除进行性损伤-压迫定位和排他性诊断:CT或MRI有助于确定损伤解剖位置,定性和神经诊断-肌电图(EMG)有助于了解损伤的神经和时相EMG:2w后检查:去神经电位往往在神经损伤后12d2w才出现 意义:去神经电位于麻醉10d内出现表明损
25、伤在麻醉前已发生,产科椎管内麻醉神经损伤:评估与治疗,椎管内麻醉后神经损伤治疗病理:短期多表现为神经内、外血肿和水肿;神经纤维损伤早期治疗:指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位 物理治疗:改善血循环,控制炎症,消除局部神经水肿 激素或脱水药物?目前建议早期5d内使用 营养药:维生素B1:维持神经系统正常功能 维生素B6:促进氨基酸吸收;蛋白质合成 地巴唑:改善周围神经微环境及血-神经屏障碍,神经再生:VitB12:辅酶,参与神经再生;早期使用 神经生长因子:外源性神经节甘脂:100mg/d,1w+40mg/d,维持 激素类物质:胰岛素样生长因子、生长素介质-C,未知因素!,麻醉相关因素,待产及分娩因素手术相关因素,神经并发症,产妇因素,
