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1、,严重过敏反应的识别与紧急处置,北京预防医学会,郑东旖,清华大学第一附属医院,北京预防医学会,郑东旖, 清华大学第一附属医院保健科医生，副主,任医师，医学硕士, 1994年毕业于苏州医学院，从事预防保健,工作23年, 中华预防医学会“疫苗与免疫工作者在线,教育项目”国家级专家委员会委员, 北京预防医学会社区必修课特约讲师 北京市朝阳区CDC伦理委员会委员, 朝阳区第五届妇幼保健技术服务专家团队,儿科组专家, 搜狐网站母婴频道及摇篮网指导专家,作者简介,北京预防医学会,导读, 在预防接种门诊中，受种者在接种疫苗后，极个别情况会出,现严重过敏反应，甚至是过敏性休克，基层保健科医护人员如果不能及时识
2、别并给与及时地救治，容易危及生命。本节课围绕严重过敏反应的识别、诊断、救治和救治后管理及预防进行了详细而实用的讲解,学习目标,123,掌握严重过敏反应的如何识别掌握严重过敏反应的现场紧急处置方法掌握严重过敏反应的预防措施北京预防医学会,北京预防医学会,课程结构,严重过敏反应的识别严重过敏反应的现场紧急处置严重过敏反应的预防,123,北京预防医学会,严重过敏反应的识别,北京预防医学会, 严重过敏反应是一种严重的、威胁生命的全身多系统速发过敏,反应，也称为急性全身性过敏反应, 可迅速出现症状：全身皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、呼吸,困难、喉头水肿、血压下降、心律失常、意识丧失、休克,严重过敏反应,
3、北京预防医学会,过敏原医源性, 药物：青霉素和头孢菌素类、链霉素、庆大霉素、普鲁卡因、右旋糖,酐、706代血浆等, 酶类和激素：如链激酶、促皮质激素、氢考、雌激素、胰岛素等 输血或异种蛋白：异种蛋白有异体血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白,疫苗、TAT等, 造影剂：含碘造影剂, 乳胶：反复接触乳胶制品，如医务人员（1.1%）、反复放置尿管者,北京预防医学会, 食物：致命可能性很小。常见致敏食物包括坚果类和豆荚科植,物（特别是花生）、巧克力、海产品、牛奶、蛋清等，某些菌类如蘑菇、花粉也可致敏，但致过敏性休克少见, 昆虫虫蛰与毒蛇咬伤, 其他：动物皮屑、天然橡胶接触可致过敏性休克,过敏原生活来源,北京
4、预防医学会,严重过敏反应的临床表现 共分为四级1,1、李晓桐, 翟所迪, 王强, 等. 严重过敏反应急救指南推荐意见 J . 药物不良反应杂志,2019,21( 2 ): 85-91.,北京预防医学会,临床特点, 前驱症状：接触过敏原或用药后出现头皮、手脚心瘙痒，皮肤,发红-特异性很高, 呼吸道梗阻：注意询问受种者是否憋气？,最凶险-喉头水肿 血压下降、休克, 症状通常在疫苗接种后5-30分钟内发生 症状发作越快，反应越严重！,北京预防医学会, 全身性过敏反应是一种认识不足、治疗不足的潜在致死性疾病 部分原因可能是没有认识到全身性过敏反应是一种比“过敏性,休克”范围宽广许多的综合征，并且治疗目
5、标应当是早期识别和使用肾上腺素治疗，以防止进展至出现危及生命的呼吸系统和/或心血管症状和体征，包括休克,严重过敏反应 = 过敏性休克？,北京预防医学会,临床特点, 急发型：半小时之内，半数在接触过敏原数分钟之内，占80-90% 缓发型：多数7-8小时，可长达24小时，占全部10-20%, 双向型：早期症状消失后1-72小时内再次出现，多数8小时之内,北京预防医学会,诊断和鉴别诊断, 要注意排除, 迷走神经血管性晕厥：多于注射后即刻发生，俗称“晕针” 低血糖性晕厥, 虚脱：多为体弱多病女性，受外界刺激时突然晕倒、冷汗、,面色苍白、四肢发凉等,北京预防医学会,严重过敏反应的现场紧急处置,北京预防医
6、学会, 及时治疗全身性过敏反应很重要，因为全身性过敏反应早期阶段,的疗效最佳，其依据是观察结果显示肾上腺素注射延迟与患者死亡相关, 全身性过敏反应多变且不可预测；其可能为轻度并由于内源性生,成代偿性介质而自发消退，也可能为重度并在数分钟内进展至呼吸系统或心血管损害和死亡, 在全身性过敏反应发作开始时，无法预测病情会变得多严重、进,展会有多迅速，以及是否能迅速、完全地消退，因为尚未完全了解个体患者中决定全身性过敏反应病程的因素, 由于这些变数，早期肌内注射肾上腺素以防患者可能进展至出现,危及生命的表现，是非常重要的,即刻治疗,北京预防医学会, 初始治疗的基础构成包括以下方面, 尽可能清除过敏原,
7、 尽快肌内注射肾上腺素 辅助供氧, 建立静脉通路, 患者平卧，下肢抬高；如果患者呕吐，应保持头部偏向一侧,并清除异物, 寻求帮助(拨打120急救电话；若在院内则召集急救队),严重过敏反应急诊处理,北京预防医学会, 对于存在症状或体征符合即将出现全身性过敏反应并且临床高,度怀疑为全身性过敏反应的患者，即使没有满足正式的诊断标准，也应给予肾上腺素, 肾上腺素注射延迟与死亡相关 定期检查急救药品，以防过期,肾上腺素 ：第一个也是最重要的治疗措施！,-1肾上腺素受体激动剂作用抗休克 增加血管收缩 增加外周血管阻力,-1肾上腺素受体激动剂作用抗喉头水肿 减少呼吸道的黏膜水肿,-2肾上腺素受体激动剂作用扩
8、张支气管 减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放炎症介质北京预防医学会,肾上腺素的作用机制 用于处理全身性过敏反应的病理生理学改变时，肾上腺素的药理作用优于其他任何药物 肾上腺素用于全身性过敏反应的作用机制,北京预防医学会,肾上腺素肌内注射给药剂量1,肾上腺素制剂规格单次推荐剂量注射器规格, 1：1000 1mg/1ml/支 对于可抽取并给予准确剂量的情况，任何年龄患者的肾上腺素单次推荐剂量均为0.01mg/kg 1ml注射器，以便抽取用药剂量,1、李晓桐, 翟所迪, 王强, 等. 严重过敏反应急救指南推荐意见 J . 药物不良反应杂志,2019,21( 2 ): 85-91.,北京预防医学会,1、李
9、晓桐, 翟所迪, 王强, 等. 严重过敏反应急救指南推荐意见 J . 药物不良反应杂志,2019,21( 2 ): 85-91.,肾上腺素肌内注射给药剂量1 肾上腺素单次推荐剂量0.01mg/kg 14岁，包括成人：单次最大剂量0.5mg (0.30.5mg/次) 14岁：单次最大剂量0.3mg 515分钟后效果不理想者可重复给药,北京预防医学会,1、UpToDate临床顾问的专题: 全身性过敏反应的紧急处理.,肾上腺素肌内注射给药剂量 对于儿童特别是体重7.5kg的婴儿(6月龄左右)，应尽可能给予精确的基于体重的剂量，而非估计剂量。但是，如果在快速恶化的患者中抽取准确剂量可能导致显著的治疗延
10、迟，则可按照下列参考剂量1,北京预防医学会,515分钟后效果不理想者可重复给药,肾上腺素肌内注射给药剂量参考,北京预防医学会,1、李晓桐, 翟所迪, 王强, 等. 严重过敏反应急救指南推荐意见 J . 药物不良反应杂志,2019,21( 2 ): 85-91.,肾上腺素的使用时机 肾上腺素应在患者被确诊为II级及以上的严重过敏反应后尽早使用1 对于胃肠系统症状难以缓解的I级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素1,北京预防医学会,肌内注射：首选,皮下注射：肾上腺素血浆和组织浓度增加太慢, 静脉推注：可能带来更多的给药剂量差错和心血管并发症（如重度高,血压和室性心律失常）, 缓慢静脉输注：对于初始肌内
11、注射肾上腺素和液体复苏无效的儿童，,应在心电监护下通过缓慢静脉输注肾上腺素进行治疗。必须非常小心地使用正确的稀释液以避免对患者用药过量（用10倍生理盐水稀释，1:10000）,肌内注射,更快！更安全！,肾上腺素的给药途径：肌内注射,北京预防医学会,缝匠肌股直肌股外侧肌膝关节,耻骨结节股骨大转子水平股动脉和股静脉,髂前上棘,阔筋膜张肌,注射部位髂胫束,注射部位：大腿中部外侧(股外侧肌),北京预防医学会,紧急状况下甚至可以直接注射,北京预防医学会, 在危及生命的严重过敏反应紧急救治中，肾上腺素的使用没有,绝对的禁忌证，是首选治疗, 但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应谨慎使用，如用量,可减为0.
12、3mg/次，并监测心率和血压，515分钟后效果不理想者可重复给药, 为防范使用肾上腺素所产生的不良反应（如重度高血压和室性,心律失常），应尽量避免不必要的静脉给药；静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测,肾上腺素的不良反应,北京预防医学会, 大多数患者对单次肌内注射肾上腺素有反应，尤其是在症状发,作后立即给药的情况下, 数分钟后, 血压、心率恢复 意识渐清, 面色渐红润，口唇发绀减轻 呼吸渐平稳, 如果患者无反应或反应不足，肾上腺素可每515分钟重复给,药1次,评估患者对肾上腺素的反应,北京预防医学会, 对于所有全身性过敏反应病例均应建立静脉通路, 原因
13、：由于血管通透性增加会迅速发生大量液体转移，最多达,35%的血管内容量将在数分钟内转移到血管外间隙, 指导原则, 对于表现出直立性低血压、低血压或对肌内注射肾上腺素反,应不完全的患者，应立即开始使用生理盐水进行大容量液体复苏, 液体用量一般为20ml/kg，根据患者情况调整剂量,建立静脉通路,北京预防医学会, 糖皮质激素（地塞米松，5mg/1ml/支）, 作用：起效需要数小时。降低双相反应或缓发型反应发生的,风险。若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素, 用法：每46小时一次，可重复使用, 成人10mg, 1岁3岁：23mg/次, 4岁6岁：5mg/次（儿童用量也可按照
14、每次0.1,0.25mg/kg）,注意：所有二线药物都不应用作初始治疗或单独治疗，因为它们不能缓解呼吸道阻塞、低血压或者休克，也不能挽救生命！,二线用药,北京预防医学会, H1受体拮抗剂：可缓解瘙痒和荨麻疹, 级反应患者可予口服, 级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注 口服：西替利嗪（第二代H1抗组胺药)，30-40分钟内起效，效果持,续24小时, 静脉滴注：苯海拉明（第一代H1抗组胺药), 成人给予苯海拉明25-50mg，经静脉持续5分钟给药，可重复给药,但最大日剂量不超过400mg, 对于体重不足50kg儿童，给予苯海拉明1mg/kg(最多50mg)，可经,静脉持续5分钟
15、给药，可重复给药但最大日剂量不超过200mg,二线用药,北京预防医学会,出院医嘱： 告知双相反应 带药：口服抗组胺药，(西替利嗪) 必要时复诊,建议： 皮肤表现：至少观察4小时 有呼吸系统异常：至少观察6小时 有循环系统异常：至少观察24小时，应收入观察室或住院,救治后管理：降低复发风险 对于全身性过敏反应已成功得到治疗的患者，随后需确认过敏反应的原因, 并进行全身性过敏反应的患者教育。1%-21%的患者可能会出现双相反应,心肺复苏（见基础生命支持流程）, 肌肉注射肾上腺素0.3ml0.5ml，儿童0.01mg/kg ，体重总量不超过0.3ml 紧急呼叫，启动急救系统 保持气道通畅，高流量吸氧
16、 监护心电、血压、血氧、呼吸 建立静脉通道，生理盐水快速补液肌注地塞米松510mg,症状1前驱症状：手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹（出现越早，病情越凶险）,症状2直接发生休克（神智改变、皮肤湿冷、血压下降）,症状3呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等症状,症状4腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁（儿童易发生）,症状5意识丧失、呼吸消失、颈动脉搏动消失, 立即停止疫苗注射 抽取适量肾上腺素备用, 肌注地塞米松5mg，3岁以下23mg/次 建立静脉通道恶化，出现2、3、4症状,1.汇报中心,领导小组，,通知预防接种反应处置人员2.汇报疾控中心配合,调查尽快将病人转到急诊抢救室或重症监护病房北京预防医学会,严重过敏反应的现场抢救流程 受种者接种疫苗时/后如出现下列症状，需怀疑药物过敏反应,北京预防医学会,严重过敏反应的预防,北京预防医学会, 接种前，询问接种史，筛查禁忌症，,了解过敏史, 接种时，严格三查七对一验证制度 接种后留观30分钟 备好抢救药品及用物,预防措施,北京预防医学会, 接种后留观30分钟，以便一旦出现严重过敏反应时可以及时,救治, 注意识别严重过敏反应的早期表现, 掌握严重过敏反应的现场处置措施特别是肾上腺素的用法、,用量,小结,谢 谢 ！,
