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1、泄 泻,（p49-54）,【概 述】,一、定义：泄泻是由于外感时邪，内伤饮食情志，脏腑功能失调而导致脾失健运，引起以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。,二、讨论范围：,相当于急慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、肠易激综合症、慢性胰腺炎、吸收不良综合症、肠道肿瘤等以泄泻为主要表现时。,三、源 流,（1）内经称为泄 有“濡泄”，“洞泄”、“飨泄”、“注泄”等。难经亨有五泄之分。 （2）汉唐以后称下利（泻痢不分） 金匮要略指出：“下利便脓血者，桃花汤主之”。 （3）宋代开始将泄泻与痢疾分开 景岳全书指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策 。”,（4）医宗必读提出治
2、泻有九法:淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。,四、证候特征：,1、便次增多。 2、粪质改变粪便稀薄，甚至泻出如水样 。3、起病有急缓；须辨暴泻与久泻 。,【病因病机】,病因：外感时邪寒湿暑热 内伤饮食饮食过量，过食肥甘、生冷、不洁之物 情志不和忧思恼怒，精神紧张 脏腑虚弱劳倦内伤，久病缠绵 脾虚 久病、年老体衰，损伤肾阳 肾虚,病机：脾失健运 。病位：肠、脾、胃 。脾虚湿盛是导致本证发生的重要因素 。外因与湿邪关系最大； 内因则与脾虚关系最为密切 。,外感时邪,饮食所伤,寒湿暑热,困阻脾胃，运化失常,饮食不节，,过食肥甘、生冷、不洁之物,损伤脾胃,升降失调,清浊不分,混杂而
3、下,泄 泻,情志不和,忧思恼怒,精神紧张,肝郁乘脾脾失健运,脾胃虚弱,肾阳虚衰,房劳过度,久病年老体衰,饮食失调劳倦内伤久病体虚,中阳不振运化无权,命门火衰脾失温煦,升降失调清浊不分混杂而下,泄 泻,【类证鉴别】,1、泄泻与与痢疾鉴别：共同点：病变部位都在肠间 ，以便次增多，粪质改变为特征。痢疾以腹痛，里急后重，痢下赤白粘液者。其痛便后不减。泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚至如水样者。泄泻亦有腹痛，但多与肠鸣脘胀同时出现，其痛便后即减。,2、泄泻与与霍乱鉴别：霍乱起病急，变化迅速，吐泻交作，泻下急迫，如米泔水样或洗肉水样便，腹中绞痛，面色苍白，肢冷汗出的津竭阳危之象。泄泻无米泔水样或洗肉水样便
4、。,【辨证论治】,一、辨证要点：1、辨暴泻与久泻：暴泻起病急，病程短，泄泻次数频多。久泻起病缓，病程长，泄泻间歇性发作。,2、辨虚实：,实证起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减。虚证起病缓，病程长，腹痛隐隐，喜温按，大便完谷不化，神疲乏力。,3、辨寒热：,寒证粪质清稀如水，完谷不化，腹痛喜温，肠鸣畏寒。热证粪质黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热。渴喜冷饮。,4、辨脏腑：,脾虚久泻迁延，倦怠乏力，稍有饮食不当或劳倦即有发作。肝郁乘脾泄泻反复不愈，每因情志不遂而发作。肾虚五更泄泻，完谷不化，腰痠肢冷。,二、治疗原则：,基本原则：运脾化湿 急性泄泻重在化湿，佐以分利（温化、清利、消食导滞）； 慢性
5、泄泻以健脾为主，佐以抑肝、补气、温肾、升提、固涩等法。,泄泻初起，不可骤用补涩，免固闭邪气；久泻不止，宜固涩，不可分利太过，以免重伤阴液。,三、证治分类：,（1）寒湿证（风寒） ：证候：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或并有恶寒发热、头痛鼻塞，肢体痠痛，舌脉：苔薄白或白腻，脉濡缓。,证候分析：病机：外感寒湿，侵袭肠胃，脾失运化，传导失司 。 治法： 解表散寒，芳香化湿 。方药：藿香正气散为主方加减 方歌：藿香正气腹皮苏，甘桔陈苓术朴俱， 夏曲白芷加姜枣，风寒暑湿并能驱。,方解：方中藿香辛温散寒，芳香化湿，是为主药；白术、茯苓健脾除湿；陈皮厚、大腹皮理气消满，疏利气机；紫苏、白芷解表散
6、寒；半夏醒脾燥湿。本方既能疏风散寒，又能化湿除满，健脾宽中，调理脾胃，使湿浊内化，风寒外解脾胃功能得到恢复，而泄泻自止。 加减：若表邪较重，可加荆芥、防风以增疏散风寒之力 。,2湿热（暑湿）证：,证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。舌脉：舌苔黄腻，脉濡数或滑数。,证候分析：病机：湿热之邪，伤及肠胃，传化失常。 治法：清热利湿 。方药： 葛根芩连汤加味方歌：葛根黄芩黄连汤，再加甘草共煎尝， 邪陷阳明成热利，清里解表保安康。,方解：方中黄苓、黄连苦寒清热燥湿；葛根解肌清热，升清止泻。 加减：若湿邪偏重，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉
7、濡缓，可合平胃散燥湿宽中，挟食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。夏季盛暑之时，发生泄泻，证见泄泻如水，自汗面垢，烦渴尿赤，可加藿香、香薷、扁豆衣、荷叶等药，以清暑化湿。,（3）食滞肠胃证：,证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。,证候分析：病机：宿食内停，阻滞肠胃，传化失常 。 治法：消食导滞 。方药：保和丸为主方 方歌：保和神曲与山楂，苓夏陈翘菔子加， 炊饼为丸白汤下，消食和胃效堪夸。,方解：本方消食导滞为主。并能和胃除湿。方中山楂、神曲、莱菔子消导食滞，宽中除满为主药；佐以陈皮、半夏、茯苓和胃祛湿；连翘以消食
8、滞之郁热。加减：若食滞较重化热，脘腹胀满，泻而不爽者，可因势利导，采用“通因通用之法,，用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热。,（4）肝气乘脾证：,证候：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。舌脉：舌淡红，脉弦。证候分析：病机：肝失条达，横逆侮脾，脾失健运 。,治法：抑肝扶脾 。方药：痛泻要方为主方 。方歌：痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂， 肠鸣泄泻腹又痛，治在泻肝与实脾。方解：方中白术健脾补虚；白芍养血柔肝；陈皮理气醒脾；防风升清止泻。,（5）脾胃虚弱证：,证候：大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力。舌脉
9、：舌淡苔白，脉细弱。证候分析：病机：脾胃虚弱，运化无权，清浊不分。,治法：健脾益气，化湿止泻。方药：参苓白术散为主方。方歌：参苓白术扁豆陈，山药甘莲砂薏仁， 桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神。方解：本方用四君子汤以补气健脾为主，加入和胃理气渗湿之品，标本兼顾。,加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒。若久泻不止，中气下陷，而致脱虹者，可用补中益气汤。益气升清，健脾止泻。,(6)肾阳虚衰证：,证候：泄泻多在黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝痠软。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细。证候分析：病机：肾阳虚衰，脾失温煦，运化失常 。,治法： 温肾
10、健脾，固涩止泻。 。方药： 四神丸加味。 方歌：四神故纸与吴萸，肉蔻除油五味须， 大枣生姜同煮烂，五更肾泻火衰扶。,方解：方中以补骨脂补肾阳；吴茱萸、肉豆寇温中散寒；五味子涩肠止泻。酌加附子、炮姜以增强其温肾暖脾之力。加减：若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术益气健脾，合桃花汤，以固涩止泻。,慢性泄泻，虚证居多，治用温补固涩，但亦有虚中夹实者，固涩后泄泻次数虽然减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍等，以养血和血。,四、其他疗法：,验方：针灸：穴位注射/贴敷：食疗：,【预防与养生】,起居有常，调畅情志，防止风寒湿邪侵袭。饮食有节，宜清淡、富营养、易消
11、化食物为主。避免生冷，不洁饮食，禁食荤腥、油腻、辛辣食物。对牛奶、面筋等不耐受者应禁食。发病期间，宜淡盐汤、米粥等流质饮食以养胃气。,【转诊原则】,诊断不明，须作肠镜、CT等进一步检查者；常规治疗无效或病情加重者。泄泻频繁，来势迅猛，很快出现脱水等危重表现者。应及时转诊。,【结 语】,上述各型泄泻，有单一出现者，有合并出现者，亦有互相传化者。所以各种治法，应随证灵活选用。一般而论，外邪侵袭，或饮食所伤，多属实证，治以法邪为主。若风寒外束宜疏解，暑热宜清化，伤食宜消导，湿盛则应分利。,泄泻日久，或反复发作，耗伤正气，多属虚证，治以扶正为主。脾肾阳虚宜温补，中气下陷宜升提，七情不和宜疏理，久泄不止
12、宜固涩。泄泻初起，不可骤用补涩，免固闭邪气；久泻不止，不可分利太过，以免重伤阴液。此外，在治疗的同时，应注意饮食，避免生冷，禁食荤腥油腻等物。,病案分析：,李某，男，5岁，初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下 时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：T：38.2C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞78/Hp，外周血：白细胞12.5109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。,主诉：腹泻2天
13、。现病史：既往史：其他史（喂养史、家族史、预防接种史）体检摘要：,辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。病机：为湿热之邪，伤及肠胃，传化失常。病位：在大肠，与脾胃相关，病理性质：属实属热。,西医诊断依据：、患儿，男，5岁，以腹泻2天为主诉。、发病前有不洁饮食史； 3、体征：T：38.2C，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。4、实验室检查：粪常规：白细胞78只/Hp，外周血：白细胞12.5109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%,中医：泄泻（湿热泻）西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水治则：清热利湿方药：葛根芩连汤加减葛根10g 黄连3g 黄芩10g山楂15g 六曲15g 车前子15g 包,谢谢！,
