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1、卵巢交界性肿瘤患者保留生育功能手术研究进展,概 述,卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors, BOTs）1929年由Taylor首次报道1973年由FIGO和WHO正式命名并沿用至今发生率约为4.8/10万人口，占上皮性卵巢肿瘤的10%20%生物学行为介于良性和恶性之间10%15%可发展为浸润癌50-80%为I期；总体预后良好：5年生存率90%-99%,2,流行病学研究,Trop C et al., 2009,3,组织学分型,注： *：Claes G T等，Clinical Obstetrics and Gynaecology，2012 * ：2002-2011年复
2、旦大学附属妇产科医院,4,浆液性交界性肿瘤,双侧：1/3盆腔播散：35%浸润性：75%为非浸润性，10年生存率95%，恶变率2%25%为浸润性，10年生存率60%70%，恶变率30%,Seidman JD et al., 2004Tinelli R et al., 2006,浆液性交界性BOT双侧累及和非浸润性种植对患者的预后影响不大，但是浸润性种植的预后较差。,5,粘液性交界性肿瘤,Trillsch F et al., 2010；Trop C et al., 2009Tinelli R et al., 2006；Bradley RF et al., 2006,6,特殊病理,种植非浸润性种植：
3、 上皮成分稀少,被四周反应性纤维细胞围绕,使上皮与间质细胞常常融合,难以查见。腹膜种植病灶下方组织未被累及，种植病灶和其下的良性组织（如大网膜或肠壁）之间的连接处有鲜明分界。浸润性种植： 上皮成分较多,显示高度复杂的增生或微乳头结构及小细胞巢,无规律的分布于间质中。上皮不规则增生并浸润邻近或下方的正常组织。微浸润 主要反映的是卵巢肿瘤本身单个微浸润灶最大径5mm,7,卵巢交界性肿瘤分期,采用FIGO分期，同卵巢癌,8,临床表现,症状及体征盆块不孕：10%35% 腹痛或腹部不适排便习惯改变持续疲劳体重减轻辅助检查B超肿瘤标记物：CA125, CA19-9, CEA等,Fauvet R et al
4、., 2005；Paulsen T et al., 2005；Paulsen T et al., 2007,9,肿瘤标记物,AFP:卵巢内胚窦瘤鉴别,10,诊断标准(病理), 上皮复层4层 每个高倍视野中有丝分裂细胞数4个 细胞核轻度不典型增生 细胞核与细胞质的比率增加 上皮乳头和假乳头轻度分支至复杂分支 上皮出芽样突起和细胞脱落进入腺腔 无明显间质浸润（最基本的病理标准） 允许“微浸润”,11,治疗,2012NCCN,有生育要求者：行保留生育功能和适当的分期手术无生育要求者：行完全的分期手术无浸润性种植者：术后密切随访伴浸润性种植者：可术后密切随访或者跟上皮性卵巢癌处理相似，即行全面的分期手
5、术。,12,治疗,根治性手术全子宫+双附件腹腔多处活检腹腔冲洗液细胞学检查大网膜、阑尾切除（粘液性交界性肿瘤）淋巴结清扫：淋巴结累及多见于浆液性肿瘤，粘液性肿瘤少见；淋巴结是否累及不影响患者的复发率和生存率；保守性手术保留子宫和至少部分卵巢组织,Camatte S et al., 2004；Cadron I et al., 2007,13,保守性手术分类,14,卵巢囊肿剥除和一侧附件切除的比较,复发较少数学者认为两者无明显差异 ；更多的临床研究表明，卵巢囊肿剥除术后复发时间较短，且复发率较高 。,P0.05，2002至2011复旦大学附属妇产科医院,15,卵巢囊肿剥除和一侧附件切除的比较,远期
6、生存率：预后良好，且卵巢囊肿剥除并不增加术后的病死率妊娠率：妊娠率较高，50%以上；卵巢囊肿剥除术后是否能进一步提高妊娠率，目前也无定论（Taejong Song et al., 2011）双侧卵巢囊肿剥除术的术后妊娠率明显高于一侧附件切除+对侧卵巢囊肿剥除的患者，且术后距首次妊娠间隔时间较前者明显缩短；但两组的术后复发率并无明显差异,16,卵巢囊肿剥除和一侧附件切除的比较,对于年轻的要求保留生育功能的患者，更多学者倾向于行患侧附件切除手术，理由：复发率：单侧囊剥单侧附件切除妊娠率：无差异预后：无差异单纯的卵巢囊肿剥除也是可行的，尤其是在青春期患者，或双侧卵巢囊肿患者，或一侧附件已行手术切除；
7、,17,保守手术中是否必须行完全分期手术？,与术后复发率和生存率无关 大部分患者，其肉眼未见明显病灶，多处腹膜活检也大部分为阴性。目前多数学者认为淋巴清扫也并不需要。即便在晚期的BOT患者中，淋巴清扫与否也不影响其复发率和生存率。 （Benedicte L et al.，2011 ）,18,单侧卵巢囊肿剥除术中是否需行对侧卵巢活检？,大多数学者持否定态度术中肉眼所见基本正常的卵巢组织，其显微镜下病理学检查也基本为正常组织；即使初次手术对侧活检示为正常组织，术后也易发生复发；多点活检术后易因为发生创面粘连而导致不孕。,19,特殊病理/晚期BOT是否能行保留生育功能手术,复发率极高，复发时间短，且
8、较常见仍为浸润性种植或可进展为卵巢癌，也有死亡报道;年轻且有强烈生育意愿，则行保守手术仍是可行的;对于晚期BOT患者，尤其是伴有浸润性腹膜种植或微浸润，不建议行保守性手术。 （Ferrero A et al, 2012 ）,20,复发性BOT再行保留生育功能的预后,复发高危因素年龄术前CA125水平是否浸润组织学类型（微乳头型）残余瘤体积切缘阳性 Shih KK et al., 2011处理原则强调肿瘤病灶的完全清除复发率升高，但绝大部分患者复发时仍为BOT仍可行保留生育功能手术，但术前必须告知术后需密切随访，仍有复发和再次手术的可能,21,完成生育后是否应立即行根治性手术,目前仍有争议 主要
9、决定因素：组织学亚型（是否有种植性浸润）临床分期保守手术类型（囊肿剥除或一侧附件切除）患者自身意愿 建议：可严密随访直至复发后再行手术治疗复发病例或心理压力过重的患者，也可在完成生育后再次手术一般认为行附件切除也已足够，无需行根治性手术,22,腹腔镜手术在BOT保留生育功能中的应用价值,术中囊肿破裂：腹腔镜手术中也存在这个问题；但是否会影响其术后复发率和远期生存率，尚无定论。多数学者认为：腹腔镜手术与开腹手术比较，术中囊肿更易破裂，且手术分期不完全或不准确可能性大，术后复发率较高，但并不影响生存率。,23,腹腔镜手术在BOT保留生育功能中的应用价值,随着腹腔镜技术日趋成熟，尤其随着取物袋的使用
10、，极大地降低了卵巢囊肿术中破裂囊液外溢及医源性的切口种植转移的可能性。 在经验丰富的术者操作下进行仔细的术中检查，腹腔镜的保守手术是安全可行的,24,腹腔镜手术在BOT保留生育功能中的应用价值,大规模的研究表明，腹腔镜和开腹手术术后妊娠率无明显差异 腹腔镜下的保守手术：术后恢复快、粘连少，妊娠率高且未见妊娠合并症；同时，妊娠过程对疾病本身也无明显影响 （Farr R. N et al.，2010 ）,25,I期BOT开腹和腹腔镜手术术后比较,2002-2011年复旦大学附属妇产科医院,26,小 结,平均发病年龄较轻，大部分患者有生育要求预后良好，尤其是I期患者，10年生存率极高，接近100保留
11、生育功能手术会增加术后复发的概率，但多数患者复发后仍为BOT，能再次成功手术治疗，并不影响其远期生存率保留生育功能术后妊娠率较高，可达到50以上保留生育功能手术对年轻的未生育的BOT患者是需要的而且是安全可行的,27,Thank You !,博士生：李俊 导 师：鹿欣2013-07-08,微创技术在妇产科中的应用,29,女性生殖器解剖,30,腹腔镜,阴道镜,宫腔镜,31,妇科微创阴道镜 Colposcopy宫腔镜 Hysteroscopy腹腔镜 Laparoscopy达芬奇手术 Robotic surgery阴式手术 Vaginal surgery产科微创胎儿镜羊膜镜,微创技术在妇产科中的应用
12、,32,阴道镜 Colposcopy,33,宫颈糜烂分度,轻 度 中 度 重 度,宫颈糜烂分型,单纯型 颗粒型 乳突型,34,宫颈息肉 Cervical polyps,35,阴道镜宫颈活组织检查,适应证宫颈糜烂接触出血，疑宫颈癌；宫颈防癌涂片III级或以上；宫颈防癌涂片II级，经抗炎治疗仍为II级；阴道镜可疑阳性或阳性；宫颈赘生物；疑有外阴特异性感染，如尖锐湿疣需明确病变性质；,禁忌证外阴阴道急性炎症；月经期，妊娠期；,36,宫颈活组织检查,方法：体位：膀胱截石位；消毒，铺巾；阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈；根据需要选取取材部位， 剪取或钳取组织；有蒂的自蒂部剪下；3，6，9，12点取材止血：压迫
13、， 电凝，缝扎；病理：冷冻或固定后常规 组织学检查；,37,宫颈锥切和阴道镜,38,宫腔镜Hysteroscopy,39,宫腔镜检查,适应证纵隔子宫畸形宫腔占位子宫内膜息肉子宫内膜癌粘膜下子宫肌瘤宫腔内组织残留不孕症疑有子宫内膜结核 （非活动期）,禁忌证生殖道急性或亚急性炎症；术前体温37.5C可疑妊娠；严重全身疾病，不能耐受手术；,40,腹腔镜 Laparoscopy,41,腹腔镜微创技术在妇科中应用的历史,1947 法国 Raoul Palmer , 首次报道250例 诊断性腹腔镜1972 Jordan Phillips 成立AAGL1979 Phillips诊断来中国，诊断性腹腔镜开展1
14、988 Harry Reich 第一例 腹腔镜下子宫切除1990 Nezat 第1例腹腔镜宫颈癌根治术2006 Sert and Abeler daVinci宫颈癌根治术,42,腹腔镜常用手术器械,穿刺器 Trocar：10mm,5mm,12mm,15mm镜头 Camera显示器 Monitor 超声刀 Harmonic scalpel持针器 Needle holder双极电凝 Bipolar COAG单级电刀 Monopolar COAG,43,腹腔镜腹部穿刺孔选择,脐孔麦氏点反麦氏点耻骨上下腹正中,44,腹腔镜在妇科中的应用Laparoscopy in Gynecology,不孕症：检查和
15、治疗宫外孕输卵管切开取胚输卵管切除子宫内膜异位症卵巢内异症深部内异症卵巢囊肿盆腔脓肿,妇科良性肿瘤子宫肌瘤肌瘤剥出全子宫切除卵巢良性肿瘤畸胎瘤，纤维瘤等妇科恶性肿瘤：子宫内膜癌早期宫颈癌早期卵巢癌交界性卵巢肿瘤,45,不孕症检查和治疗,输卵管结扎术后感染因素 输卵管炎性粘连、积水粘连 阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎、 子宫内膜异位症输卵管狭窄或阻塞 输卵管妊娠药物保守治疗 /保守性手术治疗,输卵管结核输卵管远端和狭部均有阻塞曾行输卵管伞端切除、 输卵管损害，长度4cm结节型输卵管积水 多发性、弥漫性输卵管内膜炎粘连 活动性盆腔感染,适应症,禁忌症,46,腹腔镜检查术前准备,盆腔病变程度评估 子宫及输卵
16、管通畅情况检查子宫输卵管碘油造影（HSG） 不孕原因评估排卵功能丈夫精液常规输卵管因素子宫畸形,47,LAPAROSCOPY in INFERTILITY,48,49,输卵管妊娠的腹腔镜手术,50,子宫内膜异位症,子宫内膜在子宫腔以外的部 位 生长病因尚未完全清楚为激素依赖性疾病病灶广泛性，病理表现多样性呈慢性病程，保守治疗后常面临复发问题良性疾病，恶性生物学行为（如浸润、复发、播散、转移）,51,影像学检查 -超声检查,巧克力囊肿超声图像,子宫腺肌症超声图像,超声是影像学诊断中最常使用的检查方法,52,子宫内膜异位症 Endometriosis,53,子宫肌瘤 Uterine myoma,肌
17、瘤剥出全子宫切除,54,腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用,子宫内膜癌宫颈癌卵巢癌,1991 Querleu in France首次报道腹腔镜下盆腔淋巴清扫,55,单孔腹腔镜手术Single Port Laparoscopic Surgery,56,机器人手术 Robotic surgery,April 2005 da Vinci （达芬奇） Surgical System 得到美国FDA认证；2006 Sert and Abeler 盆腔淋巴清扫,57,58,59,Obesity and Human Diseases,Obesity has been implicated in the devel
18、opment of Type 2 diabetesHeart diseaseStrokeHypertensionGallbladder diseaseOsteoarthritisSleep apneaAsthmaPsychological disorders or difficultiesSome cancers, including endometrial breast, ovarian caComplications of pregnancyHirsuitismMenstrual abnormalitiesStress incontinenceIncreased surgical risk
19、,Microinvasive surgery,60,微创在妇科广泛应用,输卵管不孕症子宫内膜异位症异位妊娠卵巢囊肿盆腔炎性疾病妇科良恶性肿瘤盆底功能障碍,小结,61,Goals of Surgical Treatment,benefits,risks,micro-invasivebest long-term survivalQoL improvement,minimal complicationsfunction preservation,62,Laparoscopy in Gynecology,手术微创术后病率低伤口美观术后恢复快住院时间短并发症少经济成本？,Microinvasive su
20、rgery,What is the advantage ?,63,简 介,复旦大学附属妇产科医院，由沪上首家妇孺医院西门妇孺医院发展而来，是美国人Margaret Williamson于1884年捐资创办。因创建时屋顶呈红色，被广大市民以及患者亲切地称为“红房子医院”。,1885年，美国基督教女公会捐款建造新舍。为纪念玛格利特威廉逊女士，将医院命名为玛格利特威廉逊医院，中文名为上海西门妇孺医院。,64,简 介,128年来，在王淑贞教授以及几代妇产科人共同努力下，规模不断扩大，学科发展迅速，培养并造就了郑怀美、袁耀萼、王菊华、唐吉父、张惜阴、李超荆、俞瑾、张振钧、庄依亮、黄敏丽、归绥琪等一大批专
21、家和教授。,65,简 介,目前，妇产科医院亚专科齐全，学科发展平衡，人才梯队完善，是集医疗 教学 科研于一体的全国知名的三级甲等专科医院。在各级政府及领导的关心下，2009年起杨浦院区（沈阳路128号）投入使用。两院区总占地面积65亩，建筑面积84600余平方米，核定床位820张。医院医疗技术力量雄厚，拥有在职正高职称专家15名，副高职称专家62名，博导10人、硕导28人。年门诊量近100万人次，住院病人3.5万人次，年门诊量、住院病人手术数均为上海妇产科专科医院之首。医院设有妇科、妇科肿瘤科、产科、计划生育科、中西医结合科、新生儿科、宫颈疾病诊疗中心、乳腺科等多个临床科室及上海市中西医结合月经病诊疗中心、上海市女性生殖内分泌疾病诊疗中心、上海市集爱遗传与不育诊疗中心等多个专科诊疗中心。,66,团队简介,导师：鹿欣 教授，主任医师，博导在读博士研究生：4名在读硕士研究生：1名研究方向：卵巢癌侵袭转移相关microRNAs的筛选和鉴定 卵巢癌耐药在研课题：国家自然科学基金面上项目2项，上海市科委2项，教育部留学基金1项，国家临床重点专科子课题1项，教育部博士新人奖资助项目1项,67,团队简介,68,
