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1、2001 中国上海支气管镜高级讲习班,支气管镜在人工气道建立及呼吸系统,急症处理中的应用,第二军医大学长海医院呼吸内科刘忠令,自1964年日本池田茂人创制了纤支镜，1967年正式应用于临床以来，随着科学技术的发展，纤支镜不仅常用于疾病的诊断和治疗，在呼吸系统急症处理中也日益受到重视。,下面结合我科近年来在这方面应用情况作一简述,支气管镜在呼吸系统急症处理中，大致有以下项目：,一、建立人工气道二、行BAL、BL治疗三、治疗气道吸入伤（烧伤）四、治疗气管、主支气管重度狭窄五、治疗大咯血及顽固性咯血六、钳取气道异物七、置管后装放疗治疗管内肿瘤八、微波、激光、高频电刀治疗气道狭窄,支气管镜引导低（无）
2、压气管导管经鼻气管插管,心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。 气管插管成为当今建立人工气道首选方法。,优于气管切开可反复多次插管,局部感染，损伤大不能反复多次切开,不如气管切开痛苦大不能长期放置,便于吸痰引流、口腔护理、进食痛苦小可长期放置,气管插管,气管切开,一、气管导管的改进,二、气管插管途径的选择,经口腔气管插管经鼻腔气管插管,三、气管插管方法的改进,1967年Murphy报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后,1972年Taylor报告应用纤支镜引导插入气管导管，国内外已有不少报告。,四、插管操作步骤,1.准备2.操作方法,五、优点,1.插管快速、准确、安全。2.
3、患者痛苦小，易于耐受。3.可长时间放置。4.可反复、多次插管。,我科自85年以来，已作300例次气管插管，此期气管切开仅20例，不足7。 1994年12月在中华结核呼吸杂志发表有关文章。,六、经验与体会,1.插管医师应能熟练掌握纤支镜 操作技巧。2.更换气管导管。3.拔管。,经支气管镜行支气管灌洗（BL）治疗呼吸系统急症,近20年来，治疗性BAL及BL方法已成为一项无创伤、安全、有效的治疗手段。 现结合我科应用情况简述如下。,一、经支气管镜治疗肺不张,(一) 病因,1.良、恶性肿物内阻外压者: 微波热凝、气囊扩张、置入支架2.气道分泌物、痰栓、血凝块阻塞者: 支气管镜BL治疗,(二)操作方法,
4、1.按支气管镜常规操作2.吸引痰痂、血凝块3.注入37C生理盐水，每次1020ml4.吸引(13.3-26.6kPa)5.配以活检钳钳夹,(三)经验与体会,1.BL对大气道阻塞所致肺不张有效 本科80例肺不张行BL治疗，72例 得到复张，有效率902.BL治疗前后常规治疗十分重要3.危重病人治疗应慎重4.机械通气者，应有三通装置,二、经支气管镜治疗肺脓肿,(一)治疗机理,肺脓肿厚壁抗生素难以透过，伴引流不畅时，常规治疗效果差。 BL有效清除腔内脓液，局部用药杀菌效果更佳。,(二)操作方法,1.按支气管镜操作常规操作2.对准脓腔充分吸引3.注入37生理盐水冲洗脓腔，注 入庆大霉素、灭滴灵、沐舒坦
5、等 药物。每35天1次，至脓腔闭合。4.导入，留置2mm无毒塑料管。,(三)经验体会,1.国内四组88例应用BL治疗肺脓肿，治愈率90，有效率95。 我科30例有效率90。操作简单、并发症少，值得应用。2.采用导管效佳，痛苦小。3.常规治疗不能忽视。,三、经支气管镜治疗重度哮喘,Ramirez、Obenour、Helm等众多学者应用BAL法清除粘液痰栓，结果重度哮喘症状明显改善。 Millman等报道200例重度哮喘常规治疗不佳，采用BAL治疗缓解。,多年来，我科抢救重度发作哮喘体会；常规治疗不能缓解病情，如考虑有气道痰栓或分泌物潴留时，应进行BAL治疗。实践表明是行之有效的。,由于灌洗液注入
6、，可发生暂时性气道阻塞，并可诱发哮喘。过多洗脱表面活性物质，可导致肺泡萎缩，加重低氧血症。因此BAL应在机械通气条件下进行。,四、支气管镜在呼衰机械通气治疗中的应用,近5年来，我科抢救呼衰行机械通气患者100余例，抢救成功率90以上。,感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患者治疗失败的重要原因之一。,机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。,BL适应症：,1.呼吸道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。 2.体检、胸片示肺部通气不良，肺不张。 3.不能解释的顽固性低氧血症。 4.支气管镜检查，气道存在大量分泌物。,BL治疗的几个问题,操作方法（同前），严密
7、监护。支气管镜导入部直径导管内径3mm。尽量采用三通接头。治疗前混氧浓度100，潮气量增加30。治疗前静推琥珀氢考100mg。操作应快速、准确，时间2分钟。,经支气管镜钳取气道异物,气管、支气管异物是呼吸系统急症。好发于儿童，成人少见。 我科利用支气管镜钳取异物有笔帽、假齿、气枪子弹、鱼刺、花生米等。,多种气道异物,一、诊断,（一）异物吸入病史 12%-15%病人（尤其儿童）缺乏异物吸入史。（二）主要症状 阵发性咳嗽，部分呼吸困难。,（三）胸片及CT 直接征象（不透光异物） 间接征象（支气管肺炎、肺不张） （四）支气管镜检查 大部分明确诊断,二、治疗（经支气管镜钳取异物）,（一）器械 1、支气
8、管镜 Olympus BF 1T40(5.9,2.8mm) 2、常用异物钳,鼠齿型异物钳 Olympus FG-26C,钳取： 硬币之类扁平物及柔软异物等。,篮型异物钳 Olympus FG-16L,钳取： 易滑圆形异物。,橡皮头型异物钳 Olympus FG-20P,钳取： 尖锐物品，针等。,鳄口型异物钳 Olympus FG-6L,钳取： 更大的异物。,W字型异物钳 Olympus FG-25C,钳取： 扁平状异物。,（二）操作方法1、常规麻醉，儿童全麻2、经鼻、经口插入支气管镜 经气管插管插入支气管镜3、钳取方法,病例1：女，20岁，气枪铅弹头 病例2：男，35岁，假齿,病例例举,病例3
9、：男，12岁，圆珠笔帽,（三）注意事项1、防止伤及气道2、幼儿或气道较大异物应气管插管3、防止将异物推至下气道4、宜早取出,支气管镜在呼吸道烧伤中的应用,呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后的重要因素。 呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功的关键之一。,近年来我科参加烧伤科抢救伴有呼吸道烧伤患者8名，获得一些有益经验和体会。,一、支气管镜导向经鼻气管插管,(一)病理基础：,早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞, 危及生命。应尽早建立人工气道。病理改变34天解除，插管57天拔除。,(二)建立人工气道适应症,有呼吸道烧伤依据声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀纤支镜检查,(三)人工气道的选择,由于气管切开易导致加重感染、气管狭窄等，故目前均主张气管插管。,二、支气管镜直视下气道局部止血,烧伤后气道粘膜坏死出血，恢复 期肉芽组织出血等 出血局部喷注去甲肾上腺素和凝血酶 出血局部行微波、激光凝固止血,三、支气管镜吸引气道分泌物及坏死组织,四、支气管镜直视下治疗气道狭窄、微波、激光热凝、烧灼，置入金属支架,谢谢,向来自兄弟医院的各位同行学习！致敬！,
