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1、1,第四节 恶性肿瘤,口腔颌面部肿瘤,2,恶性肿瘤Malignant tumors,组织来源,1.上皮来源 上皮性恶性肿瘤占90% 鳞状上皮癌(80%)，其次腺源性上皮癌,及未分化癌；基底细胞癌及淋巴上皮癌较少见2.间充质来源 纤维肉瘤、骨肉瘤、 横纹肌肉瘤、软骨肉瘤等3.淋巴造血系统来源 恶性淋巴瘤,3,恶性肿瘤Malignant tumors,一、癌,发病年龄：4060岁 性别：男女部位：舌、颊、牙龈、腭、上颌窦常见转移：淋巴道、血行转移临床表现过程：白斑、粗糙溃疡、菜花状病理特点：癌巢、角化珠。 IIII级，未分化癌恶性程度最高,4,恶性肿瘤Malignant tumors,四川大学华西
2、口腔医院统计数据（6539例）,5,口腔癌中最多见多数为鳞癌，少数腺癌等好发部位：舌缘、舌尖、背、根性别：男女,恶性肿瘤Malignant tumors,舌癌,6,溃疡型、浸润型，恶性程度高波及舌肌，向下向后波及周围其他组织周围组织继发感染则剧烈疼痛,临床特点,恶性肿瘤Malignant tumors,7,转移特点:淋巴转移：早，转移率高（40以上）WHY？；常为一侧, 中线附近可双侧；舌侧缘颌下、颈深上、中LN；舌尖颏下/颈深中。远处转移：晚期可转移至肺部,临床特点,恶性肿瘤Malignant tumors,8,原发灶处理： 早期: 原发灶手术切除、冷冻晚期：以手术为主的综合治疗。手术：病灶
3、外1cm以上的切除，舌缺损1/2以上应行修复。放化疗：术前和术后的辅助治疗放疗：外照射或间质内放疗化疗：全身用药，动脉插管化疗,治疗原则,恶性肿瘤Malignant tumors,9,转移灶处理：手术：颈淋巴清扫术是主要手段，除T1外均应考虑同期颈淋巴清扫术。（TNM）-选择性、根治性、功能性放、化疗：辅助、姑息,手术为主，中、晚期病例5年生存率为62%,恶性肿瘤Malignant tumors,预后,治疗原则,未扪及肿大淋巴结不代表没有转移！,10,恶性肿瘤Malignant tumors,溃疡或外生型，分化较高。侵犯牙槽骨牙松痛、上颌窦、上腭、颊部、口底、磨牙后区及咽部张口受限。易出血、疼
4、痛、伴发感染。转移：下龈较上龈转移早，多；远处转移少。,临床特点,牙龈癌,11,恶性肿瘤Malignant tumors,治疗：手术为主下颌：方块切、部分切、一侧切，颌颈联合根治上颌：次全切、全切（波及上颌窦），如有转移证据可同期行颈清，无证据时待有临床转移征象时再行颈清。放疗：多为高分化鳞癌，对放疗敏感度低，为避免颌骨放射性骨坏死，除未分化癌之外不常规进行放疗。,治疗原则,12,恶性肿瘤Malignant tumors,临床特点,颊粘膜癌,溃疡型多见，外生型少，少数为腺癌、恶性混合瘤生长较快，易向深层组织浸润，可蔓延至上、下龈、颌骨、软腭、翼下颌韧带，晚期穿过颊肌至皮肤，严重张口受限，疼痛、
5、易出血、伴发感染。常转移至面淋巴结、颌下、颈深上群和腮腺淋巴结；远处转移少见,13,恶性肿瘤Malignant tumors,手术为主的综合治疗小的颊癌可采用放疗WHY？。手术：原发灶周围边界外2cm切除，期手术中或期行皮瓣转移整复；晚期已侵及颌骨并有颈淋巴结转移者，行颊颌颈联合根治术（颊癌扩大切除+颈淋巴清扫术）。术前术后配合放化疗。,治疗原则,14,恶性肿瘤Malignant tumors,UICC将软腭癌列入口咽癌范围，此处专指硬腭的原发性癌肿腺癌多，鳞癌少，外生型多于溃疡型。早期侵犯牙龈、骨质腭穿孔，侵犯鼻腔、上颌窦。转移: 颈深上、咽后淋巴结，常双侧转移。,临床特点,腭癌,15,恶性
6、肿瘤Malignant tumors,治疗：手术为主的综合治疗术前、术后配合放化疗手术：原发灶: 切除腭骨，组织缺损以赝复体或软组织皮瓣（股前外侧皮瓣、颏下岛状瓣） 修复；侵犯上颌窦时行上颌骨全切，如无转移证据，颈淋巴结清扫术期实施，如有颈转移，同期行淋巴清扫术。,治疗原则,16,恶性肿瘤Malignant tumors,口底癌,舌系带一侧或中线两侧，溃疡或肿块迅速波及对侧，口底前部者恶性程度低；与来自舌下腺的癌应有所区别,临床特点,17,恶性肿瘤Malignant tumors,口底癌,易侵犯下颌骨前牙区牙龈和舌侧骨板牙松动、脱落，并可广泛向后下侵犯口底和舌腹的肌层，致疼痛、涎多、舌运动受限
7、，并有吞咽困难及语言障碍。,临床特点,18,恶性肿瘤Malignant tumors,口底癌,转移:常早起双侧转移至颏下、颌下，后期至颈深上淋巴结,临床特点,19,恶性肿瘤Malignant tumors,口底癌,临床特点,手术：切除口底原发灶、受犯颌骨，同期或延期行单侧或双侧颈淋巴清扫术；晚期患者可进行放化疗等姑息治疗。,20,恶性肿瘤Malignant tumors,UICC仅将唇红粘膜的原发癌界定为唇癌。下唇多发，中外13；分化较好，生长慢：疱疹状结痂肿块/局部粘膜增厚火山口状，菜花状。晚期侵犯口腔前庭、颌骨。转移晚:下唇常至颏下、颌下淋巴结上唇至耳前、颌下、颈深上淋巴结,唇癌,临床特点
8、,21,恶性肿瘤Malignant tumors,早期病例，各种方法效果均不错晚期以手术为主的综合治疗，有淋巴转移者应行颈淋巴清扫术,治疗原则,22,恶性肿瘤Malignant tumors,唇癌手术治疗1,23,恶性肿瘤Malignant tumors,唇癌手术治疗2,24,恶性肿瘤Malignant tumors,唇癌手术治疗3,25,恶性肿瘤Malignant tumors,上颌窦癌,临床特点,早期无症状，后期因原发部位的不同而不同内壁、上壁、外壁、后壁、下壁转移:常双侧转移至颌下、颈深上淋巴结，或至咽后、耳前,26,恶性肿瘤Malignant tumors,手术：基本术式上颌骨全切必要
9、时扩大或行颅颌联合根治，术后赝复体修复缺损 颈转移：同期或延期颈淋巴清扫术,治疗原则,27,恶性肿瘤Malignant tumors,口咽癌,皮肤癌,中央性颌骨癌,28,恶性肿瘤Malignant tumors,口咽癌,皮肤癌,中央性颌骨癌,29,恶性肿瘤Malignant tumors,30,恶性肿瘤Malignant tumors,31,恶性肿瘤Malignant tumors,二、软组织肉瘤,软组织肉瘤是一组起源于间叶组织的恶性肿瘤。患者年龄构成比 成年人：80%90% 儿童：10%20%病因不甚明确，其中良性病损放疗，外伤，病毒感染均可诱发肉瘤。,32,恶性肿瘤Malignant tu
10、mors,病理分类,33,恶性肿瘤Malignant tumors,临床特点,与癌相比，发病年龄较轻；病程发展较快多呈现实质性（或有分叶）肿块；表皮或粘膜血管扩张充血，晚期可出现溃疡或表面渗液、出血；浸润正常组织可引起相应一些列功能障碍，如呼吸不畅、张口受限、牙关紧闭等；一般较少淋巴结转移，但常发生血液循化转移；晚期肿瘤呈巨大肿块，全身可见恶病质；除Kaposi肉瘤外，其他均需活检方能明确其病理分类,34,恶性肿瘤Malignant tumors,35,恶性肿瘤Malignant tumors,36,恶性肿瘤Malignant tumors,37,恶性肿瘤Malignant tumors,治疗
11、原则,基本方法：局部根治性广泛性切除；手术结合放化疗效果显著，对局部复发率较高的类型，辅以术后放疗或化疗，如横纹肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤等；一般选用根治性颈淋巴结清扫术，不用选择性将淋巴结清扫术；对单个或可切除转移灶仍可手术，如原发灶未控制，或多个转移灶不能手术切除时，只能采用全身化疗、生物治疗等方法姑息治疗；,软组织肉瘤预后比癌差，总5年生存率20%30%，纤维肉瘤预后较好，5年生存率40%70%，神经源性肉瘤5年生存率仅16%,38,恶性肿瘤Malignant tumors,三、骨源性肉瘤,骨源性肉瘤是一系列起源于骨间质的恶性肿瘤，病因与外商及放射性损伤有关,39,恶
12、性肿瘤Malignant tumors,临床特点,发病年龄轻，多见于青年和儿童；病程较快，呈进行性的颌面部骨膨胀性生长，皮肤表面常有血管扩张及充血；颌面骨在影像学检查中均有不同程度、不同性质的骨质破坏，呈中心性，由内向外发展的异常成骨或破骨表现；后期肿块破溃，可伴发溢液或出血；颌骨破坏可导致牙松动甚至自行脱落，巨型肿块可导致患者咀嚼呼吸障碍；可发生远处转移，部位以肺部、脑为多，其中骨恶性纤维组织细胞瘤常发生区域性淋巴结转移，软骨肉瘤少有淋巴转移，晚期或复发者可发生血行转移。,40,恶性肿瘤Malignant tumors,常见类型X线表现,41,恶性肿瘤Malignant tumors,42,
13、恶性肿瘤Malignant tumors,治疗原则,以手术为主的综合治疗手术治疗广泛切除姑息性治疗（放、化、中）大剂量MTX，2060,43,恶性肿瘤Malignant tumors,四、恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤是起源于淋巴系统的恶性肿瘤病理分类：Hodgkins lymphoma, HL 预后稍好 Non Hodgkins lymphoma, NHL 预后较差颌面部主要为NHL (NHL: HL=56：1)青壮年较多；任何淋巴组织均可发生。分结内型和结外型结外型可发生于牙龈、腭、颊、口咽、颌骨等； 结内型发生于全身淋巴结，以颈部淋巴结最好发病因：放射线、病毒等,44,恶性肿瘤Malignant
14、 tumors,临床特点,结内型：多数区域淋巴结肿大，质中硬，活动，有弹性，皮肤正常，无压痛；以后融合成团，固定。结外型：常单发，表现多样（炎症、坏死、肿块）生长过程中相应症状：出血、疼痛、乏力、肝脾肿大等转移：淋巴管扩散，进入血液淋巴性白血病,45,恶性肿瘤Malignant tumors,治疗原则,化疗为主的综合治疗放疗、化疗均较敏感全身化疗+局部放疗生物治疗： 美罗华（Rituxan）B细胞表面CD20抗原降低NHL患者近一半死亡风险，R-CHOP方案为一线方案； 干扰素维持治疗手术辅助,46,恶性肿瘤Malignant tumors,五、浆细胞肉瘤,起源于骨髓内浆细胞的一种恶性肿瘤，常
15、为多发性，亦称骨髓瘤。浆细胞肉瘤多见于中、老年男性。肿瘤可单发或多发。局部剧烈疼痛为本病的主要症状，初起为间歇性，继为持续性。肿瘤好发于胸骨、肋骨，颌面部可见下颌骨、腭部、口咽等处。X线摄片可见受累骨中多个大小不一的圆形凿孔状缺损。化验检查有进行性贫血、红细胞减少，白蛋白比例倒置、血清钙增高，多发者尿中有凝溶蛋白。骨髓穿刺检查有肿瘤性浆细胞即可确诊,临床特点,47,恶性肿瘤Malignant tumors,治疗原则,化疗为主的综合治疗联合化疗：环磷酰胺、长春新碱、肾上腺皮质激素+中药单发性者恶性程度低，可放疗/手术+放疗,48,恶性肿瘤Malignant tumors,恶性黑素瘤是一种非常严重
16、的皮肤恶性肿瘤，皮肤恶性肿瘤导致的死亡病例中恶性黑素瘤（Malignant Melanoma，MM）占到90%。早期诊断、规范的诊治流程是改善MM预后的关键因素 。其中颜面部的恶性黑色素瘤常在色素痣的基础上发生。而口腔内的粘膜黑斑30%可发生恶变。恶性黑素瘤危险因素包括肤色、种族、日光照射、局部外伤等。,六、恶性黑色素瘤,临床特点,49,恶性肿瘤Malignant tumors,肿物发生恶变时，体积迅速增大，色素增多，为黑色或深褐色，呈放射状扩展，浸润性生长表现为周围及基底部有色素沉着加剧，病变内出现结节，周围有卫星结节，可有疼痛及溃疡、出血，区域淋巴结突然增大。口内者恶性程度高，多发生在牙龈
17、、腭部及颊粘膜，侵袭周围组织引起相关症状。70%早期转移，40%可血行远处转移至肺、肝、骨、脑等部位。不可切取活检，应行原发灶冷冻活检，争取活检治疗一期完成。,50,恶性肿瘤Malignant tumors,治疗原则,应采用以手术为主的综合治疗该肿瘤对放疗不敏感，综合治疗程序推荐方案：,原发灶冷冻治疗,手术扩大切除+颈部选择性或治疗性淋巴清扫,免疫治疗,化学治疗,51,恶性肿瘤Malignant tumors,TNM分期 表示恶性肿瘤病灶范围、区域淋巴结状况及有无远处转移的一种分期方法。为国际抗癌联盟(UICC)自19581978年间3次发表的恶性肿瘤TNM分期方法。依据该法可有助于临床医师制
18、订治疗计划、估计预后和评价治疗效果及各肿瘤治疗研究中心之间交换其研究信息。分类的一般原则：必须有病理组织学诊断;任何部位肿瘤均有两种分类法，即治疗前临床分类法(CTNM法)和手术后组织病理分类法(PTNM法)，如手术在其他治疗后进行，则PTNM前加Y字，为YPTNM;一旦确定分期，不应再改变;确定T、N和M的分类并了解病变范围后，可合成临床分期;对某一特殊病例的分类如有怀疑，需改正T、N或M时，宜择其较低一级并反映到分期内。,52,恶性肿瘤Malignant tumors,知识点回顾：1、良恶性肿瘤的鉴别2、“无瘤”操作3、恶性肿瘤“三级预防”4、成釉细胞瘤的临床表现及X线表现5、血管瘤及脉管畸形的Waner-Suen分类6、舌癌淋巴引流特点7、上颌窦癌临床表现,53,恶性肿瘤Malignant tumors,Thats all.Thank you and have a good future!,
