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1、围绝经期综合征,围绝经期综合征？,1994年WHO提出“围绝经期”一词,围绝经期综合征又称更年期综合症（MPS），指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。,绝经本身不是病，是一个在进化中被忽略的问题有严重的症状是老年女性慢性疾病的原因严重影响生活质量和健康是一个需要解决也可以解决的医疗问题,主要内容,发病机制 临床表现 检查诊断 临床治疗,病因机制,卵巢功能减退：绝经前后妇女的低雌激素 血症几乎是本病症状的基础。 女性内分泌激素的改变 抑制素的改变社会环境、性格心理因素是导致机体各种 障碍和不适的重要原因,病因机制,围绝经期综合征
2、出现的根本的原因是由于生理性或病理性/手术而引起的卵巢功能衰竭。卵巢功能一旦衰竭或被切除和破坏，卵巢分泌的雌激素就会减少。女性全身有400多种雌激素受体，分布在几乎女性全身所有的组织和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦雌激素减少，就会引发器官和组织的退行性变化，出现一系列的症状。,病因机制,绝经可分为自然绝经和人工绝经两种。自然绝经指卵巢内卵泡用尽，或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应，卵泡不再发育和分泌雌激素，不能刺激子宫内膜生长，导致绝经。人工绝经是指手术切除双侧卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治疗和化疗等。单独切除子宫而保留一侧或双侧卵巢者，不作为人工绝经。,病因机制,绝经前后激素水平
3、的对比,病因机制,神经递质下丘脑神经递质阿片肽（EOP）、肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等与潮热的发生有明显的相关性。5羟色胺（5-HT）对内分泌、心血管、情感和性生活等均有调节功能。,病因机制,个体人格特征、神经类型、文化水平、职业、社会人际、家庭背景等与围绝经期综合征发病及症状严重程度有关。,临床表现,围绝经期综合征中最典型的症状是潮热、潮红。多发生于4555岁，大多数妇女可出现轻重不等的症状，有人在绝经过渡期症状已开始出现，持续到绝经后23年，少数人可持续到绝经后510年症状才有所减轻或消失。人工绝经者往往在手术后2周即可出现围绝经期综合征，术后2个月达高峰，可持续2年之久。,绝经相关
4、的症状和表现,血管舒缩症状 睡眠障碍 皮肤皱缩 月经紊乱 阴道干燥 骨质疏松症心境变化 性欲减退 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病 40岁 50岁 60岁,临床表现,1. 月经改变2.血管舒缩症状3.阴道干燥/性交困难4.绝经过渡期尿失禁5.情绪，性欲，抑郁6.异常子宫出血7.骨、关节症状与骨量减少8.代谢综合征9.体重指数的增加及体脂分布的改变,临床表现,月经改变绝经前平均约有4年时间发生月经紊乱月经周期不规则持续时间长月经量增加由于卵巢无排卵及雌激素水平的波动，易发生子宫内膜癌及癌前病变,临床表现,血管舒缩症状绝经过渡期最常见的症状：潮热和出汗等如无禁忌，激素治疗通常作为血管舒缩症状的一线
5、治疗需要避孕：口服避孕药无需避孕：激素补充治疗其他选择：5羟色胺摄取抑制剂（SSRIs）、植物 雌激素、生活方式改变等,临床表现,阴道干燥/性交困难阴道干涩和低雌激素水平相关症状严重者：雌激素治疗局部治疗优点：全身雌激素水平剂量低，减少如刺激子宫内膜增生、子宫出血、乳房触痛等不良反应低剂量短期阴道局部雌激素用药无需联合孕激素,临床表现,绝经过渡期尿失禁 尿失禁在女性中的发生率随年龄增长而增加20岁（35%） 30岁（89%） 50岁（1215%） 绝经过渡期女性急迫性尿失禁和/或膀胱过度活化症抗胆碱能类药物，亦可合并局部雌激素用药心理治疗和SSRIs类抗抑郁药也有一定效果单纯压迫性尿失禁外科手
6、术治疗,临床表现,情绪，性欲，抑郁绝经过渡早期 晚期性功能（性反应/性活动次数/性欲）与雌激素水平同时下降评估情绪和性欲相关症状需排除抑郁症、甲状腺功能疾病治疗药物：激素治疗有直接益处心理社会方面：精神病学家或心理学家的参考,临床表现,异常子宫出血激素水平的波动和停止排卵导致绝经过渡期常见的子宫异常出血月经过多、月经不规则出血、月经频发排除器质性病变激素治疗可以有效地治疗功能失调性子宫出血有避孕需要且有潮热等症状OC是一线治疗药物治疗失败可考虑子宫内膜切除术,临床表现,骨、关节症状与骨量减少骨吸收大大增加，成骨作用和骨矿物质密度显著减少补钙、戒烟、负重运动绝经过渡期是骨质疏松高危妇女激素治疗的
7、理想时间,临床表现,代谢综合征(metabolic syndrome, MS)以中心性肥胖、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常以及胰岛素抵抗为共同病理生理基础，以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组临床症候群代谢综合征是心脑血管疾病的前奏肥胖，特别是中心性肥胖、胰岛素抵抗和高血糖是MS的核心要素女性一旦进入绝经期，产生MS和心血管疾病可能性比男性大得多由于女性心脏病症状不如男性明显，一旦发现得了心脏病，一年内死亡的几率超过男性约5倍。,临床表现,体重指数的增加及体脂分布的改变绝经前后，体重和体重指数随年龄增加，同时伴随腰/臀比增加脂质水平的恶化阻止体重增加和相关心血管危险的最有效措施是保持
8、或者增加体力活动水平体力活动和健康低脂饮食可能对其他心血管危险因素有效,检查诊断,检查1.促卵泡生成激素（FSH）升高。2.雌二醇（E2）与孕酮水平下降。3.促黄体生成或激素（LH）绝经期可无变化，绝经后可升高。“二升二降”,检查诊断,4.分段诊刮及子宫内膜病理检查：除外子宫内膜肿瘤。5.盆腔超声、CT、磁共振检查可展示子宫和卵巢全貌以排除妇科器质性疾病。B型超声检查可排除子宫、卵巢肿瘤，了解子宫内膜厚度。6.测定骨密度等，了解有无骨质疏松。,检查诊断,诊断1.病史仔细询问症状、治疗所用激素、药物；月经史、绝经年龄；婚育史；既往史，是否切除子宫或卵巢，有无心血管疾病史、肿瘤史及家族史。,检查诊
9、断,2.体格检查包括全身检查和妇科检查。对复诊3个月未行妇科检查者，必须进行复查。3.实验室检查激素水平的测定。,检查诊断,鉴别诊断妇女在围绝经期容易发生高血压、冠心病、肿瘤等，必须除外心血管疾病、泌尿生殖器官的器质性病变，还应与神经衰弱、甲亢等鉴别。,检查诊断,并发症1.自主神经系统功能紊乱伴有神经心理症状的 症候群精神神经症状：临床特征为围绝经期首次发病，多伴有性功能衰退，可有2种类型：兴奋型；抑郁型。,检查诊断,2.泌尿生殖道症状可出现外阴及阴道萎缩；膀胱及尿道的症状；子宫脱垂及阴道壁膨出。,检查诊断,3.心血管症状（1）部分患者有假性心绞痛，有时伴心悸、胸闷。（2）少数患者出现轻度高血
10、压，特点为收缩压升高、舒张压不高，阵发性发作，血压升高时出现头昏、头痛、胸闷、心悸。,检查诊断,4.骨质疏松妇女从围绝经期开始，骨质吸收速度大于骨质生成，促使骨质丢失而骨质疏松。,临床治疗,运动 饮食 药物 精神心理治疗,临床治疗,精神心理治疗心理治疗是围绝经期治疗的重要组成部分，围绝经期妇女应了解围绝经期是自然的生理过程，应以积极的心态适应这一变化。,临床治疗,精神心理治疗可辅助使用自主神经功能调节药物，如谷维素20mg口服，3次/d;地西泮(安定)5mg睡前服用，有助于调节自主神经功能。此外，还可以服用维生素B6、复合维生素B、维生素E及维生素A等。,临床治疗,精神心理治疗医生应与病人进行
11、个别交谈，给病人以精神鼓励，解释科学道理，帮助病人解除疑虑，建立信心，促使健康的恢复，并建议病人采取相关措施延缓心理衰老。,临床治疗,精神心理治疗科学地安排生活：保持生活规律化，坚持力所能及的体育锻炼，少食动物脂肪，多吃蔬菜水果，避免饮食无节，忌烟酒。为预防骨质疏松，围绝经期和绝经后妇女应坚持体育锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质和含钙食物。,临床治疗,精神心理治疗坚持力所能及的体力劳动和脑力劳动：坚持劳动可以防止肌肉、组织、关节发生“废用性萎缩”现象。不间断地学习和思考，学习科学文化新知识，使心胸开阔，防止大脑发生“废用性萎缩”。,临床治疗,精神心理治疗充实生活内容： 如旅游、烹饪、种花、编
12、织、跳舞等，以获得集体生活的友爱，精神上有所寄托。,临床治疗,精神心理治疗注意性格的陶冶：更年期易出现急躁、焦虑、忧郁、好激动等情绪，这些消极情绪有害于身心健康，要善于克制，并培养开朗、乐观的性格，善用宽容和忍耐对待不称心的人和事，以保持心情舒畅及心理、精神上的平静状态，有利于顺利渡过围绝经期。,临床治疗,绝经妇女的健康生活方式HRT只是绝经过渡期和绝经后期管理的一个组成部分，健康的生活方式在任何时候均十分重要鼓励绝经过渡期和绝经后期妇女进行规律运动，降低总死亡率和由心血管疾病引起的死亡率经常参加运动者的身体情况、代谢平衡状况、肌肉力量、认知度以及生命质量更好，并且其心脑血管不良事件、卒中、骨
13、折以及乳腺癌的发生率可显著降低,临床治疗,绝经妇女的健康饮食推荐的健康饮食基本组成包括：每日进食水果和蔬菜不少于250 g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食应限制食盐摄人量(6 g/d)，妇女每日饮酒量不应超过20g,临床治疗,绝经妇女的身体锻炼 避免肌肉-关节-骨骼系统损伤 锻炼的最佳方式3次/周，30 min/次，强度中等每周增加2次额外的抗阻力练习，益处更大,临床治疗,绝经妇女的身体锻炼 保持正常的体重在绝经后妇女中，肥胖(BMI25 kg/m2)已成为一个日益严重的问题体质量若减轻510，能有效改善与肥胖相关的多种异常状况,临床治疗,激素替代治疗HRT（Hormone Repla
14、cement Therapy）,临床治疗,激素替代治疗HRTHRT是针对绝经相关健康问题而采取的一种医疗措施，可有效缓解绝经相关症状，从而改善生活质量。在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT。,临床治疗,激素替代治疗HRT适应证绝经相关症状(A级推荐) 潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。,临床治疗,激素替代治疗HRT适应证泌尿生殖道萎缩相关的问题(A级推荐)阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。,临床治疗,激素替代治疗HRT适应证低骨量及骨质疏松症(A级推荐)有骨质疏松症的危险因素(如低
15、骨量)及绝经后期骨质疏松症。,临床治疗,激素替代治疗HRT禁忌证已知或可疑妊娠原因不明的阴道流血已知或可疑患有乳腺癌已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤,临床治疗,激素替代治疗HRT禁忌证最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝及肾功能障碍血卟啉症耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)等,临床治疗,激素替代治疗HRT慎用情况慎用情况并非禁忌证，是可以应用HRT的但在应用前和应用过程中，应该咨询相关专业的医师，共同确定应用HRT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展,临床治疗,激素替代治疗HRT慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓
16、形成倾向胆囊疾病,临床治疗,激素替代治疗HRT慎用情况癫痫偏头痛哮喘高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史,临床治疗,激素替代治疗HRT的初步评估目的：判断有无适应证、禁忌证和慎用情况病史询问身体检查实验室检查（血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、宫颈细胞学检查）辅助检查（盆腔B超、乳腺B超或钼靶照相、骨密度测定）,临床治疗,激素替代治疗HRT的随访及管理目的：评估HRT的疗效和可能出现的不良反应，并再次评估适应证、禁忌证和慎用情况开始HRT后，可于13个月内复诊，以后随诊间隔可为36个月，1年后的随诊间隔可为612个月。若出现异常的阴道流血或其他不良反应，应随时复诊。,临床治
17、疗,激素替代治疗HRT的随访及管理每次复诊须仔细询问病史及其他相关问题推荐每年1次身体检查：血压、体质量、身高、乳腺及妇科检查等推荐每年1次辅助检查：盆腔B超、血糖、血脂及肝、肾功能检查，乳腺B超或钼靶照相每35年测定骨密度1次根据患者情况，可酌情调整检查频率,临床治疗,激素替代治疗HRTHRT持续时间个体化用药综合考虑治疗目的和危险的前提下使用能达到治疗目标的最低有效剂量没有必要限制HRT的期限,临床治疗,激素替代治疗HRTHRT持续时间至少每年进行1次个体化危险/受益评估根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否长期应用当受益危险时，即可继续给予HRT,临床治疗,激素替代治疗HRT常用药物及剂
18、量雌激素类：天然甾体类雌激素制剂如雌二醇、戊酸雌醇、结合雌激素、雌三醇、雌酮;部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚;合成雌激素如尼尔雌醇。,临床治疗,激素替代治疗HRT常用药物及剂量戊酸雌二醇(补佳乐)，1mg/片，12mg，1次/d，每月连用21天，停7天。雌二醇(爱斯妥凝胶)：含天然雌二醇0.6mg/g，2.5g，1次/d，涂抹于皮肤。,临床治疗,激素替代治疗HRT常用药物及剂量雌二醇(松奇贴膜)：含17-雌二醇，每天释放50g，1次/周，1片/次。结合雌激素(倍美力)软膏：含雌激素0.625mg/g，0.52g，1次/d。,临床治疗,激素替代治疗HRT常用药物及剂量孕激素类： 对抗雌激素
19、促进子宫内膜生长的作用。19-去甲基睾酮衍生物：如炔诺酮，具有一定的雄激素活性;17-羟孕酮衍生物如甲羟孕酮，有弱的雄激素活性;天然孕酮如微粉化黄体酮(安琪坦胶囊)。,临床治疗,激素替代治疗HRT常用药物及剂量我国最常用制剂为甲羟孕酮(醋酸甲羟孕酮，MPA，商品名为安宫黄体酮)。本品服用需遵医嘱，常用计量为0.5g， 1次/d。,临床治疗,激素替代治疗HRT常用药物及剂量雌、孕、雄激素复方药物：替勃龙(甲基异炔诺酮，利维爱，liviaI)，含7-甲基异炔诺酮2.5mg/片，口服后进入体内的分解产物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宫内膜增生，是欧洲最常用的HRT药物，1.252.5m
20、g/d。,临床治疗,激素替代治疗HRT添加孕激素的原则有子宫：雌激素增加子宫内膜癌发生风险，应加用孕激素已切除子宫：不必加用孕激素,临床治疗,激素替代治疗HRT添加孕激素的原则在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予孕激素不短于1014 d含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量雌激素补充治疗的安全性，尚无充分资料证实,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT用药途径口服途径非肠道途径经皮肤经阴道,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法单用孕激素周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法单用雌激素
21、适用于已切除子宫的妇女,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法联合用药：适用于有完整子宫的妇女序贯用药联合用药,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法序贯用药模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素1014 d周期性：每周期停用雌、孕激素57 d连续性：连续应用雌激素,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法联合用药每日均联合应用雌、孕激素周期性：每周期停用药物57 d连续性：连续用药不停顿,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法序贯方案常有周期性出血，也称为预期计划性出血适用于年龄较轻、绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女,临床治疗,激素替代治疗HRT
22、HRT的常用方法连续性用药方案可避免周期性出血适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后期妇女但在实施早期，可能有非计划性出血，通常发生在用药6个月以内,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法连续序贯法：以28天为一个疗程周期，雌激素不间断应用，孕激素于周期第1528天应用。周期之间不间断。本方案适用于绝经35年内的妇女。,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法周期序贯法：以28天为一个治疗周期，第121天每天给予雌激素，第1121天内给予孕激素，第2228天停药。孕激素用药结束后，可发生撤药性出血。本方案适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女。,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的
23、常用方法连续联合治疗：雌激素和孕激素均每天给予，发生撤药性出血的几率低。适用于绝经多年的妇女。,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法加用雄激素治疗：HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情绪和性欲的作用。,临床治疗,激素替代治疗HRT HRT的常用方法HRT的最佳剂量：为临床效应的最低有效量，治疗达到的目标应为：能达到治疗目的，并阻止子宫内膜增生，血中E2含量为绝经前卵泡早期水平(4050pg/ml) 。,临床治疗,激素替代治疗HRT 局部雌激素的应用阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状,临床治疗,激素替代治疗HRT 局部雌激素的应用局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推
24、荐阴道局部用药对肿瘤手术、盆腔放疗、化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药,临床治疗,激素替代治疗HRT 局部雌激素的应用局部用药每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药23次,临床治疗,激素替代治疗HRT局部用药注意事项不经阴道黏膜吸收的雌激素（如普罗雌烯阴道片和乳膏），理论上无需加用孕激素，但尚无资料提示长期(1年)应用的全身安全性,临床治疗,激素替代治疗HRT局部用药注意事项现有证据表明，短期(3个月内)局部应用低剂量可经阴道黏膜吸收的雌激素结合雌激素软膏(活性成分：0.625 mg/g)和雌三醇乳膏(活性成分：1 mg/g)治疗泌尿生殖道萎缩时
25、，通常不需要加用孕激素，但同样尚无资料提示长期(1年)局部应用的全身安全性,临床治疗,激素替代治疗HRT局部用药注意事项目前，尚无充足的研究结果推荐局部使用常规剂量雌激素1年以上者子宫内膜的保护方法，因此，长期使用者，应监测子宫内膜，根据检测情况决定是否定期应用孕激素,临床治疗,激素替代治疗HRT局部用药注意事项对于阴道局部应用较大剂量雌激素，或者用药中出现突破性阴道流血症状时，需要在密切监护下加用孕激素,临床治疗,非激素制剂的应用对于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状,临床治疗,非激素制剂的应用植物类药物： 黑升麻异丙醇萃取物(莉芙敏) 升麻乙醇萃取
26、物(希明亭) 安全有效,临床治疗,非激素制剂的应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)选择性5-羟色胺去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRI)可乐定(clonidine)加巴喷丁(gabapentin)等 长期性使用的安全性和疗效有待进一步研究,临床治疗,绝经妇女的雄激素补充治疗雄激素与一些绝经症状(如乏力、性欲下降等)可能有关系没有单独的雄激素补充药物可使用替勃龙,临床治疗,对于围绝经期和绝经后妇女，防治骨质疏松可选用以下非激素类药物： 钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类,临床治疗,钙剂只有轻微的骨吸收抑制作用，通常作为各种药物治疗的辅助或基础用药。美国国立卫生研究院(NIH)1994年
27、推荐，绝经后妇女的适当钙摄入量为1000mg/d(应用雌激素者)1500mg/d(不用雌激素者)，65岁以后应为1500mg/d。补钙方法首先是饮食补充，不能补足的部分以钙剂补充，临床应用的钙剂有碳酸钙、磷酸钙、氯酸钙、枸橼酸钙等制剂。,临床治疗,维生素D 适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每天口服400500U，与钙剂合用有利于钙的完全吸收。,临床治疗,降钙素 是作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症。有效制剂为鲑鱼降钙素。用法，100U肌内或皮下注射，每天或隔天1次，2周后改为50U，皮下注射，每月23次。,临床治疗,双磷酸盐类 可抑制破骨细胞，有较强的抗骨吸收作用，用于骨质疏松症。常用氨
28、基双磷酸盐，每天口服10mg，必须空腹用白开水送服，服药后至少30min再进食。,预防保健,医疗保健人员应以积极主动与更年期妇女进行卫生保健知识的宣传教育，帮助他们掌握必要的科学知识，消除恐惧与疑虑，以乐观和积极的态度对待更年期。,预防保健,对更年期妇女的家人，主要是对她们的丈夫也要进行卫生保健知识的宣传，帮助他们了解妇女更年期可能出现的症状，在一旦出现某些神经功能失调症状时，应给予关怀、安慰、鼓励和同情。,预防保健,更年期妇女最好半年至1年进行1次体格检查，包括妇科检查和防癌检查，有选择地做内分泌检查。医疗保健人员应向更年期妇女提供优质咨询服务，帮助他们预防更年期综合征的发生，或减轻症状，缩短病程。,预防保健,绝经前行双侧卵巢切除术者，适时补充雌激素。,
