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1、处方点评工作实践与体会,西安交通大学医学院第一附属医院魏友霞,我院基本情况,卫生部直属的西北地区最大的三级甲等医院。 编制床位2326张，高级职称400余人。临床医学为一级学科博士点。近年获国家级基金项目等近300项。,内容,一、处方点评的工作模式,建立处方点评制度,依据：处方管理办法及处方点评管理规范,处方点评的实施机构,依据 医院处方点评管理规范第二章 第五-第八条由医院药物与治疗委员会负责实施，其日常工作由药学部负责,药物与治疗委员会,药学部,医务部,临床各科,主要相关部门,实施部门,我院处方点评专家小组,成立处方点评专家组 、处方点评工作小组,专家组：医院药学、医学、微生物学、医疗管理
2、等多学科专家职责任务：提供指导、咨询等技术支持,点评工作小组条件系统药学专业知识；较丰富临床用药经验及合理用药知识具有获得新药和临床正确适宜使用药物新知识的能力熟悉相关的药事法律法规有交流沟通技能药学专业技术职务任职资格：主管药师以上,处方点评的工作流程,处方点评的内容,是否有用药指征选用药品是否适宜剂型或给药途径是否正确用法、用量是否正确联合用药是否适宜有无重复给药有无配伍禁忌或不良的相互作用药物使用是否经济,处方书写的规范性用药的合理性,药典、说明书WHO、中华医学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准循证医学依据达成专家共识的各项合理用药评价指标国家制定的各种药物使用规范高等医药院校教
3、科书以及药动学、药理学、药物治疗学、药物经济学等的理论依据,处方点评的依据,处方点评范围,门诊处方点评出院病历专科用药点评在院病历专科用药点评围手术期抗菌药物使用点评,处方点评的实施办法处方点评管理规范第三章 第九条第十一条规定门急诊处方抽样量：不少于总处方量的1，且点评总处方数不少于100张/月病区抽样量：按出院病例数抽医嘱单1%，且每月点评病历数不少于30分按某类或某一药物、或某一疾病的用药为中心，实行专项点评,门诊处方点评,每月抽中、西药处方各不低于100张各临床科室轮流抽查填写处方点评工作表,门诊处方点评,处方颜色选择不正确 普通处方、二类精神药品处方-白色 儿科处方-淡绿色； 急诊处
4、方-黄色 麻醉、一类精神药品处方-淡红色 不同处方右上角均有标注如“普”、“急”、“儿” “麻”、“精一”、 “精二”,门诊处方常见问题,处方前记部分 1. 临床诊断不规范 （1）未写临床诊断： 如诊断：未写 用药：乙肝疫苗 规范写法 诊断：疫苗接种 /预防接种 （2）诊断不全或诊断与用药不符 例1 诊断：高血压 用药：诺氟沙星胶囊、卡托普利片 规范写法 诊断：高血压 腹泻或其它等 例2 诊断：乳腺增生 上腹不适 用药：双氯芬酸乳胶剂,门诊处方常见问题,（3）诊断书写不规范 如：待查、要求检查、健康查体、月经病类、AD 、G40.901、ICD-16、D50.902 规范写法：发热待查或腹痛待
5、查等 具体内容代替代码 特殊情况将代码含义在药房备案,门诊处方常见问题,处方前记部分,2. 麻醉、一精处方无临床症状：应填写清楚 3. 麻醉、一精处方未填写身份证编号：如“未提供”，或患者无身份证时，未提供代办人姓名、身份证号,门诊处方常见问题,处方前记部分,处方正文 1.药品名称不规范 如“沙菲”、“瑞捷”， 规范写法：“丁丙诺非注射液”、“注射用瑞芬太尼”。 2. 数量单位不规范 如：芬太尼注射液 0.1mg2或 规范写法：0.1mg2支 可待因片 30mg9 规范写法：30mg9片,门诊处方常见问题,处方正文 3. 用法不规范 占不合格处方 30% 如 （1）无“用法”、“遵医嘱” 、“
6、自用”， 应写具体 （2）剂量不准确 外用药 左氧氟沙星滴眼液 0.5%5ml1支 用法: 滴眼 5ml / 0.2mg 3次/日 规范写法 用法： 滴眼 1滴 3次/日,门诊处方常见问题,处方正文复方克霉唑乳膏20g1支用法:外用20g 3次/日 规范写法 用法： 外用适量 3次/日口服药 （3）给药途径不规范 米康唑乳膏 20g1支 用法: 口服 20g 3次/日 规范写法 用法： 外用/涂患处 适量 3次/日 利多卡因 2%5ml 1支 用法: 其它用法 1ml qd 规范写法 用法: 皮下注射/穴位注射/关节腔注射 1ml qd,门诊处方常见问题,处方正文 （4）无频次或频次不规范 “
7、0.5g 静注” 规范写法 “用法: 0.5g 静注 1次/日 或术中用 或立即”等 芬太尼注射液 0.5mg2支 “用法: 1mg 静脉泵入 止痛” 规范写法 “用法: 1mg 静脉泵入 术中或术后” 罗红霉素胶囊 0.1512粒1盒 用法: 口服 1粒 3次/日 正确用法 2次/日,门诊处方常见问题,处方正文 4.中药饮片调剂、煎煮的特殊要求未注明在药品右上方 如（1）制鳖甲 制附片 正确写法：制鳖甲（先煎） 制附片（先煎） （2）大黄 砂仁 正确写法： 大黄（后下） 砂仁（后下） （3）车前子 生蒲黄 正确写法： 车前子（包煎） 生蒲黄（包煎） （4）阿胶 龟板胶 正确写法： 阿胶（洋化
8、） 龟板胶（洋化） （5）三七粉 正确写法：三七粉（冲服）,门诊处方常见问题,处方正文 5. 处方涂改处未签名，亦未注明日期 应在涂改处签名，并标注涂改日期,门诊处方常见问题,处方后记 医师未签名或签章、药师未签名或签章其它 （1）超量未注明原因和再次签名 占不合格处方50-60% 门诊普通处方超过7日量 急诊处方超过3日用量 二类精神药品超过7日量 （2）配伍禁忌、联合用药、重复用药等,门诊处方常见问题,每月抽查专科出院病历30-40份每日类切口手术出院病历结合药物用量动态监测结果，随机点评专科在院病历药师查房、审方,住院病历（医嘱）专科点评,出院病历专科用药分析,出院病历专科用药分析,在院
9、病历专科用药分析情况,类切口围手术期抗菌药物使用分析,类切口手术预防用抗菌药物使用分析,给药途径不正确： 奥美拉唑（洛赛克） 静注 泮托拉唑（泮立苏） 静注或入壶 .宜静滴重复用药 泮托拉唑+埃索美拉唑 .均为质子泵抑制剂，作用机制相似 托烷司琼+昂丹司琼 .均为选择性5-HT3受体拮抗剂，作用机制相似给药时机不当 粒细胞集落刺激因子、 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、 白介素-11 与化疗药同时使用 宜停用化疗药2448小时后使用,病历点评主要问题,选用溶媒不当 水溶性维生素（水乐维他） + 氯化钠/乳酸钠林格 .应溶于非电解质溶剂 脂肪乳（英脱利匹特）+ 脂溶性维生素（）（知维保） .脂溶性
10、维生素宜溶于0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液,病历点评主要问题,联合用药不当 参芪扶正+艾迪 .均含有黄芪 给药频次不合理 莫西沙星 400mg bid .宜qd 胸腺肽1（基泰） 1.6mg ih qd .每周两次,病历点评主要问题,配伍禁忌 微量元素+脂肪乳 脂肪乳破乳 庆大霉素+ 地塞米松 + 氨溴索 + 0.9%NaCl 沉淀 5%GS+多烯磷脂酰胆碱+10%KCL 白色沉淀 维生素C+谷氨酸钠（钾） 维生素C分解失效,病历点评主要问题,预防用药选药不当 （1）开颅术后选用美罗培南/头孢吡肟预防感染，起点高 卫生部38号文件：颅脑外科手术预防用药选择一、二代头孢菌素或头孢曲松（2）泌尿
11、外科手术普遍使用三代头孢菌素。如拉氧头孢（相当于三代头孢）、头孢地嗪（康丽能）、头孢克肟（世福素）、头孢甲肟（安捷健），起点高 宜选择第一、二代头孢菌素或环丙沙星。,围手术期抗菌药物使用问题,（3）选用依诺沙星、左氧氟沙星作为围手术期预防用药 卫生部38号文件：严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药（4）行胆囊切除、经胆囊管胆道镜取石、颈部包块切除术。预防使用呋苄西林2g bid 分析：该手术为类切口，宜选用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。选用呋苄西林不妥,围手术期抗菌药物使用问题,预防用药给药时机不当预防用药时间过长, 患者，女，45岁，行“颅
12、内占位清除术”，术前无感染指正，术后使用头孢曲松8天预防感染 患者，男，36岁，行“右耳下皮下包块切除术”，术后使用头孢吡肟13天预防感染,围手术期抗菌药物使用问题,用法用量/给药频次不合理 头孢曲松2g，bid，静滴 应为：一般感染1g，qd；严重感染，1g，bid。 患者，男，4.5岁，患“小脑脑膜膨出”使用头孢呋辛0.75g，qd，iv drip 应为：儿童每日60mg/kg，分34次给药。,围手术期抗菌药物使用问题,处方点评管理规范第五章第二十条第二十三条规定定期公布处方点评结果，通报不合理处方根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议处方点评结果应纳入医院评审标准和医师考
13、核指标体系医院建立相关奖惩制度，处方点评结果应纳入相关科室及其人员绩效考核指标,干预,干预,按时间顺序事先：审核把关软件/合理用药宣讲/法规培训事后：行政处罚讲座宣传册药讯网页个别交流技术规范,按方式技术干预讲座宣传册药讯网页媒体个别交流行政干预发布管理文件督导检查执行情况批评警告处罚改进措施等,干预,（1）编印合理用药相关文件及手册,技术干预,技术干预,（2）修改HIS程序，限定处方开写内容处方前记（姓名、性别、年龄、科别、诊断等）缺一不可尽可能维护单次剂量及频次根据用法用量及频次，普通处方大于七日用量，急诊处方大于3日用量，须填写超量原因，否则电子操作系统无法执行单张处方最高限定开写5种药
14、品除输液外，不能将相同药品在同一张处方中重复开具,技术干预,（3）合理用药软件的安装在HIS系统中嵌入合理用药（审方）软件，规范我院安全、合理用药,技术干预,（4）临床医师处方规范化培训 专科、全院,技术干预,（5）网络作用/例会材料,仅09年发布合理用药信息 82 条 刊登ADR 33 条,技术干预,（6）定期发布“药讯”，向全院医护人员宣传合理用药知识,技术干预,（7） 专科用药反馈 不合理用药及时与医生沟通或讨论，建议纠正处方（事前） 与医生讨论不合理用药问题（事后）,合理用药建议,单次剂量偏大/药液浓度偏高 胸腺肽100mg+5%糖100ml 克林霉素1.2g+生理盐水150 ml用法
15、欠妥 红霉素0.5g+ 5%葡萄糖注射液250ml 护士配制时加5%碳酸氢钠4ml（医嘱单显示） 分析：药液碱性过强，影响红霉素的稳定性，刺激性增强；药液浓度偏大，刺激性亦增强,病历点评主要问题,技术干预,（8） 合理用药教育、宣讲,2009专题报告情况,【病例1】患者，男性，乙肝肝硬化，肝功能失代偿期，因食 道静脉曲张引起上消化道大出血而入院。给予奥曲肽治疗，结果病人连续出现神志不清等症状，急查血糖3.5mmol/L【分析干预】奥曲肽可引起血糖紊乱，病人发生低血糖疑为奥曲肽引起 ，建议停止使用奥曲肽。停止使用后病人未再出现此种情况【注意】使用奥曲肽要注意检测血糖水平。另外，要注意发生低血糖昏
16、迷与肝性脑病的鉴别,技术干预案例,【病例2】患者，男性，因上消化道大出血急诊入院，胃镜示：十二指肠球部溃疡。病人有高血压病史10余年，长期口服复方降压片控制血压，自觉血压控制良好。【分析干预】复方降压片中含有利血平，长期应用可使胃酸分泌增加，诱发和加重溃疡病。建议停用复方降压片，并改其他降压药【注意】溃疡患者慎用,技术干预案例,行政干预,发布管理文件,行政干预,对重点或突出的不合理用药问题提出警戒和预警方案 （1）统计门诊、住院药品品种用量，结合使用情况，对有嫌疑的厂家或公司给予警示,动态监测,药品预警,（2）统计、分析各科某品种使用情况，有嫌疑的科室或医师给予警示,定期向全院公布不合理处方及
17、不合理用药分析结果,点评结果与科室绩效考核挂钩,二、处方点评效果评价与持续改进,门诊处方点评分析统计,不合理用药医嘱显著减少,经静脉配置中心配制的病区，起初不合理处方平均在1015，一般经过23周的审核纠正后，不合理处方可降低至2以下2009年干预不合理医嘱1394组目前平均每天审核处方约4千张，审核出的不合理处方不足8张，0.2,三 、工作体会,处方点评工作必须要有医院领导的支持处方点评工作必须要采取行政干预手段，公示、奖惩相结合不合理用药干预方式中，强调事前干预通过处方点评，提高了医生的合理用药意识，保证了用药安全，有效减少医疗纠纷的发生处方点评工作有利于实现医、护、药共同承担起合理用药的社会责任，有利于维护患者的利益处方点评工作有利于提高医院的社会效益和经济效益,请批评指正！,
