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1、食管癌手术治疗的新进展,九0三医院胸外科,背景,我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上食管癌是我国恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趋势初诊80%患者为中晚期，手术切除5年生存率仅为30%左右近年来食管癌的诊治有了许多新进展,目录,新的分期手术路径及吻合方式二野、三野淋巴结管状胃腔镜食管癌手术,第7版食管癌TNM分期,新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对、期食管癌的分期有影响；在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；N
2、分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03；M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。,T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor),T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。,N分级定义:区域淋巴结(Lymph Nodes)*,*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。,M分级定义:远处转移(Distant etastasis)*,*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。,H分级定义:癌
3、细胞类型(Histologic Cell Type),第6版(2002) 第7版( ) H1 未规定 H1 鳞癌 H2 未规定 H2 腺癌,G分级定义:细胞分化程度(Grade of Differentiation),第6版(2002) 第7版( ) Gx 未规定 Gx 细胞分化程度不能确定 G1 未规定 G1 高分化癌 G2 未规定 G2 中分化癌 G3 未规定 G3 低分化癌 G4 未规定 G4 未分化癌,第6版(2002) 第7版( ),新分期值得思考的问题,该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、
4、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；远处转移的定义是否合理？第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。,N分级 “量”化N分级反映预后更准确,中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食管鳞癌病例,得到了相似的结论。所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结个、站,平均转移度为22.4%。淋巴结转移数目为13个者的1、3、5年生存率分别是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴结转移3个者则分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴结转移度20%者的1、3、5年生存率分别是76.6%、39.
5、1%、31.8%,20%者则分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。,N分级 N分级不分“区”,美中不足 ？,第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而没有考虑转移区域的多少。众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。,N分级 N分级不分“区
6、”,美中不足 ？,上述病例的淋巴结转移区域定义为:上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分为3组。分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分别为28.0%、15.7%、0(P=0.009)。,远处转移定义是否合理?,第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。这些改变似乎都 不太合适。实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往
7、往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。特别是开展食管三野淋巴结清扫术以来,愈来愈多有锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的患者,仅靠外科治疗就得到长期生存。,局限性,仅适用于单纯手术患者不适用于非手术治疗患者对T4b及M1患者的代表性差不包括颈段食管癌,不同的手术路径及吻合方式,颈部吻合VS胸内吻合,颈部吻合VS胸内吻合,颈部吻合VS胸内吻合,颈部吻合VS胸内吻合,颈部吻合VS胸内吻合,颈部吻合VS胸内吻合,(1)过多的切割缝合、过长的胃壁切缘可能导致切缘胃出血、愈合不良、胃瘘；二野、三野淋巴结清扫上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;学者认为，由于食管癌淋巴结转移较
8、早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。0 cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即、期为主和部分期食管癌。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差3FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤分别是5.上述病例的淋巴结转移区域定义为:该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；初诊80%患者为中晚期，手术切除5年生存率仅为30%左右目前国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，只有少数医疗单位开展了TFD
9、。学者认为，由于食管癌淋巴结转移较早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。(4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除N分级 N分级不分“区”,美中不足 ？我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上,左胸VS右胸,左胸VS右胸,左胸VS右胸,弓上VS弓下,弓上VS弓下,弓上VS弓下,二野、三野淋巴结清扫,胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。食管癌无淋巴结转移的5年生存率
10、(45%75%)明显高于有淋巴结转移者，14个淋巴结转移者5年生存率为35%左右，5个以上转移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差,二野、三野淋巴结清扫,国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。,(1)减轻术后疼痛，提高生活质量；另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不
11、能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。H分级定义:癌细胞类型(Histologic Cell Type)上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差N分级 N分级不分“区”,美中不足 ？食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。M分级定义:远处转移(Distant etastasis)*下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的
12、淋巴结区;(2)减少心肺并发症的发生；国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。H分级定义:癌细胞类型(Histologic Cell Type)*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。0 cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即、期为主和部分期食管癌。,一野(腹区)：,下界胰腺上缘 上界膈裂孔 左脾门 右肝十二指肠韧带和胃右动脉根部 后腹主动脉前方,二野(胸区),1. 常规LND：包括全
13、胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。 2. 扩大LND：(1)右胸顶LN、RNL、气管旁LN。 3. 全LND： (2)左胸顶LN、RNL、气管旁LN。,三 野(颈野),上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除,争论,在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。 学者认为，由于食管癌淋巴结转移较早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。,二野、三野淋巴结清扫,3FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤 (2)具有淋巴结转移耗时长(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的问题： 出现LNM，能外科根治
14、吗？ 真能提高生存率吗？,二野、三野淋巴结清扫,因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。目前国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，只有少数医疗单位开展了TFD。,管状胃,管状胃的应用,在1992年，Liebermann等通过研究尸体胃部血管铸型标本，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。,管状胃的应用,管状胃的优点包括：(
15、1)管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要；(2)胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生；(3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发；,管状胃的优点包括： (4)胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小；(5)胃粘膜泌酸面积减少，胃内容物反流量减少，减少误吸风险。,管状胃的缺点： (1)过多的切割缝合、过长的胃壁切缘可能导致切缘胃出血、愈合不良、胃瘘；(2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。,腔镜,电视胸腔镜手术(VATS) 作为一种微创技术于1992年Peracchi
16、a等最早用于临床。目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径5.0 cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即、期为主和部分期食管癌。,国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。,优点：(1)减轻术后疼痛，提高生活质量； (2)减少心肺并发症的发生； (3)缩短住院时间；(4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会；(5)符合美学要求。,缺点：(1)步骤繁琐，手术难度大。(2)依赖器械操作，术者过度谨慎，影响手术的根治性和安全性。,争议,感谢观看,
