外科感染课件.ppt

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1、.,1,第十三章 外科感染第一节 概述,外科感染(surgical infaction)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤和手术等并发的感染。 【外科感染的范畴】感染比较局限(如阑尾炎，脓肿)；与手术有关 须有手术做保障的情况下治疗， 如阑尾周围脓肿; 必须手术治疗，如化脓性阑尾炎; 与手术有关的感染。切口感染、腹 腔感染。,.,2,【分类】,按致病菌种类和病变性质分类 特异性感染：什么细菌致什么病，什么病由什么细菌致。如：破伤风，结 核。 非特异性感染：通称化脓性或一般性感染。一种致病菌可以致多种病。不 同的致病菌也可致一种病 按感染范围 局限性 限于某个组织或部位(乳腺炎、腹膜炎)。

2、弥漫性 超过局限范围(败血症)。 按病程 急性感染 病程在3周内； 亚急性感染 病程在3周以上2月以内； 慢性感染 病程在2月以上，部分为急性迁延日久，也可急性发作。 其他 原发性感染：最初的细菌所致的感染。 继发性感染：在原发性感染基础上出现别的细菌感染(如烧伤) 。 混合感染：两种以上的细菌所致感染(如结核感染后+化脓菌共同致病)。 二重感染：菌群失调后又发生的感染(多为霉菌所致)。 医院内感染：病人住院后在医院内发生的感染。 条件性(机会性)感染：不是致病菌，但在一定条件下成为致病菌。,.,3,【病因病理】,外科感染的病原微生物有细菌、真菌、病毒，以细菌多见。 常见的化脓性致病菌 金黄色

3、葡萄球菌：(G+)存在于体表 杀白细胞素：抑制白细胞吞噬功能，并杀死白细胞。 血浆凝固酶：此酶结合在细胞壁上，使纤维蛋白原变成纤维蛋白，在细菌表面形成保 护层不易被吞噬。大量细菌产生大量凝固酶导致病灶血管内纤维蛋白沉 积造成局部缺 氧，加速组织坏死。 溶血毒素：对人体RBC 的做用较弱。 脓汁特点:粘稠、无臭、色黄，常伴转移性脓肿。 链球菌(G+)存在口、鼻、咽等处。常见的为溶血性链球菌。 透明质酸酶：水解结缔组织基质中的透明质酸使病灶周围结缔组织通透性增强，利于扩 散扩散感染。 脓汁特点：稀薄、淡红、量多。多见于丹毒、淋巴管炎、蜂窝组织炎。 大肠杆菌( G)寄生于肠道，参与VK的合成，多为混

4、合感染。 脓汁特点：稠厚，多见于腹膜炎、阑尾炎、急性胆道感染。 绿脓杆菌 (G) 常寄生于肠道，多见于烧伤后感染。 脓汁特点：淡绿色、腥味、易耐药。 厌氧菌 有芽胞：破伤风杆菌致破伤风。梭状芽胞杆菌致气性坏疽。 无芽胞：类杆菌 寄生于肠道。厌氧菌通常不致病，多与需氧菌混合感染。 脓汁恶臭、污秽、暗红。,.,4,受感染的因素,局部因素 皮肤或黏膜的缺损、烧伤、开放性损伤、手术等； 管道堵塞 细菌繁殖侵袭组织，如乳腺炎、胆管炎； 局部缺血 丧失抗菌与修复能力，如TAO、褥疮； 异物与坏死组织； 引流物处理不当。全身因素 严重损伤、大面积烧伤，抗感染能力下降； 全身慢性疾病：肝病、尿毒症、糖尿病等，

5、严重营养不 良、低蛋白血症、白血病、艾兹病； 免疫功能受损 使用多量肾上腺皮质激素、化疗、放疗； 年龄：小儿防御能力未发育完善；老人器官功能退；条件性感染 抗感染能力低下发病 使用光谱抗生素导致均群失调发生二重感染；抵抗力低下非治病菌导致感染，手术后表皮葡萄球菌致病。,.,5,外科感染的特点: 多由两种以上细菌引起 厌氧菌+需氧菌 结核杆菌+化脓菌；局部症状明显 阑尾炎、乳腺炎、疖、痈、蜂窝组织炎；病变为器质性 腹膜炎、脓肿、破伤风。多为瘢痕愈合 痈、淋巴结结核感染破溃。,.,6,病程演变：,因抗病能力大小、细菌毒力强弱、治疗恰当与否有不同结局。 炎症好转：消灭致病菌，渗出物、分解产物被吸 收

6、或排出体外。 局部化脓：小的脓肿可以吸收，大的可穿刺或切 开排脓。 转成慢性：抗病与致病相持，仍有少量致病菌残 存，久治不愈，形成溃疡、窦道、瘘 管，抵抗力低时，可重新发病。 炎症扩散：致病力大于抵抗，导致全性化脓性感 染。,.,7,【临床表现】,局部症状 红、肿、热、痛及功能障碍为典 型症状，随病程、病变范围和病 灶深浅不同而表现不同。全身症状 表现不一，轻者无症状，重者可 休克、昏迷。【诊断】 症状+体征+辅助检查,.,8,【治疗】制止细菌生长、促使组织恢复,1原则 处理原发病灶：关键。外用药、切开引 流、手术(切除、引流)。 合理使用抗生素：重要手段。抗厌氧菌、 需氧菌、杆菌、球菌的联合

7、用药。 支持疗法：不可忽视。输血、白蛋白、脂 肪乳、氨基酸、微量元素等。 对症处理：发热退热。疼痛止痛。糖尿病 适当降糖。冠心病用药等。,.,9,2方法,局部治疗 患部制动、休息：减轻痛苦、促进吸收。如，抬高患肢、固定患处； 湿热敷：炎症早期未破溃破之前用酒精、雷夫努尔、硫酸镁等； 外用药：金黄膏； 手术：a切开、引流(脓肿)，减张(颌下蜂窝组织炎)。 b切除病变部位(如胆囊炎)。 全身疗法 合理应用抗生素：依据病灶部位、脓汁特点选用。如腹腔多含有厌氧菌。 依据药物敏感试验，用23天不见效，更换抗生素。但不能代替局部治疗。 支持疗法：目的增加抗病能力。 方法： 休息好、保证能量、调整水电解质、

8、酸碱失衡、少量多次输新鲜 血、白蛋白、氨基酸。 对症处理：止痛、退热、救治休克，治疗相应疾病。如高血压、糖尿病， 用药应考虑到肝肾功能、药物代谢途径、禁忌症，如儿童禁用喹喏酮类【预防】 处理好局部感染灶、 用好抗生素、防止破伤风、制止医院内感染,.,10,第二节局部感染,一、疖 疖(furuncle)是单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性化脓性感染。仅限于毛囊称毛囊炎。仅限于皮脂腺称皮脂腺炎。累及周围及皮下组织称疖肿。多数疖此起彼伏称疖病。此时应想到是否有糖尿病。 【病因病理】 致病菌多为金黄色葡萄球菌。抗病能力低下时易发病。多发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腹壁、腹股沟、会阴部。

9、【临床表现】 初起，局部红、肿、痛；逐渐肿大。数日后，局部出现脓栓、溃破、出脓、愈 合。三角区的疖，细菌沿内眦静脉进入颅内可引起海绵窦炎、危险。 【治疗】 一般治疗：早期热敷、理疗、外用药。 颜面部和三角区：切忌挤压，应用抗生素，休息。 疖病：应用抗生素，清热解毒中药。对症治疗。注意有无糖尿病。 【预防】 皮肤清洁，防止损伤，少食辛辣。,.,11,二、痈 痈 (carbuncle) 多个相邻的毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的部位。如项、背部。,【病因病理】 致病菌多为金黄色葡萄球菌。感染先从一个毛囊底部向下，向周围扩散，再由深筋膜处向上波及脂肪柱，穿破皮肤，似蜂窝状

10、。 【临床表现】 早期局部隆起呈紫红色、肿胀、边界不清。进一步中心区皮肤坏死、溢脓、似蜂窝。有疼痛、发热、畏寒、WBC增高。也可引起全身化脓性感染如败血症、毒血症。唇痈口唇高度肿胀、张口困难，易引起颅内海绵窦血栓。,.,12,【治疗】局部处理,红肿阶段热敷，外用金黄膏、50%硫酸镁湿敷。必要时切开。切开不宜用于唇痈。 切开注意事项：切口可呈+或井字形，尽量保留皮瓣，够深够大。创面大可植皮。,全身疗法适当休息、加强营养、应用抗生素。,.,13,三、皮下急性蜂窝组织炎,急性蜂窝组织炎(acute cellulites)是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。 【病因病理

11、】 多为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、厌氧菌。炎症可由浅部引起也可直接扩散或经淋巴、血液传播。病理特点是(在透明质酸酶作用下)病变不易局限，脓汁稀薄，血性，可引起败血症。金黄色葡萄球菌引起的易局限为脓肿。 【临床表现】 浅部位：红、肿、热、痛明显。中央色深，周围色浅。界限不清，压痛明显。 深部位：红肿不明显。通常只有局部剧烈疼痛，水肿，有深压痛。 口底、颌面和颈部病变可发生喉头水肿，压迫气管，出现呼吸困难，甚至窒息。产气细菌如大肠杆菌、厌氧菌所致，除局部有红肿热痛外，还有捻发音。脓汁恶臭。多出现全身症状，WBC增高。 【治疗】 局部处理 早期 外用药。脓肿既切开；口底或颌下早期切开；捻发

12、音性蜂窝组织炎早 期既广泛切开引流、清除坏死组织。用3%双氧水或甲硝唑冲洗。 全身治疗 休息、抗生素。,.,14,四、丹毒,丹毒(erysipelas)是皮肤或黏膜内的网状淋巴管的急性感染，也称网状淋巴管炎 【病因病理】 致病菌乙型溶血性链球菌。从小的伤口侵入皮内网状淋巴管迅速蔓延。累及皮下。 【临床表现】 1局部表现：多发生于下肢，片状红，色鲜红，边界清，指压褪色，减压既恢复；中央颜色浅；边缘略隆起；烧灼样疼痛；很少有组织坏死和化脓；易反复，可致淋巴水肿。 2全身表现：发病较急，多有发热，畏寒，WBC升高。 【治疗】 局部处理：早期用外用药，有足癣同时治疗。 全身疗法：应用抗生素。局部症状消

13、失后，仍需继续 用药57天避免复发,.,15,五、急性淋巴管炎,急性淋巴管炎（acute lymphangitis）是致病菌从破损或感染灶经淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的炎症。 【病因病理】 致病菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。致病菌侵入淋巴管引起淋巴管炎，波及相应的淋巴结导致淋巴结炎。 【临床表现】 局部表现 网状淋巴管炎既丹毒。 管状淋巴管炎下肢多见。浅层淋巴管炎可见所谓的红线，硬、痛。 深层淋巴管炎沿淋巴管走行出现肿、压痛。可引起淋巴结炎。 全身症状 多有全身症状， WBC增高。 【治疗】 1.局部处理：及时处理原发病灶。 2.全身疗法：应用抗生素控制感染。,.,16,六

14、、急性淋巴结炎,急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)是急性淋巴管炎或化脓性感染灶经淋巴管波及到所属区域淋巴结的急性化脓性感染。 【病因病理】致病菌多为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。 【临床表现】轻者仅有淋巴结肿大和压痛，常随原发灶愈合而痊愈。较重者局部红、肿、热、痛，可伴有全身症状。WBC升高。可有几个淋巴结粘连成团而发展为脓肿，症状加重。 【治疗】局部处理：处理好原发灶、早期外用药、形成脓肿既切开。全身治疗：应用抗生素。,.,17,七、脓肿,脓肿(abscess)是急性感染后，组织、器官或体腔内病变组织坏死、液化形成的局限性脓液积聚，并有完整脓腔壁。 【病因病理】继发于化脓

15、性感染，可在局部形成，也可经血液转移而成。 【临床表现及诊断】局部表现 浅表脓肿 红、肿、热、痛，压痛、有波动。深部脓肿波动不明显，局部有疼痛和压痛。 【诊断 】波动感、穿刺、BUS、CT、MRI。全身表现小而浅的脓肿多无全身症状，大的或深的脓肿多有全身症状 或毒血症症状,.,18,【治疗】局部处理：切开引流注意事项 穿刺确诊并明确部位及深浅；在波动最明显处切开；切口够长，不可超过脓腔壁，防止感染扩散；切口尽量在最低位，利于引流；切口与血管、神经、皮纹平行，不可经过关节；排尽脓液后用手指探查并分开脓腔内的间隔；选好引流物，如纱条、橡皮管并固定好，记好数；脓液做细菌培养加药物敏感试验。 全身疗法

16、 有效抗生素；支持疗法；对症治疗。,.,19,第三节手部急性化脓性感染,甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染均为常见手部急性化脓性感染。手部解剖特点 1.掌面皮肤表皮层厚，角化明显，故掌面皮下感染化脓后可穿透真皮在角化层下形成哑铃型脓肿。 2.掌面真皮与深层末节指骨骨膜，中、近指节腱鞘以及掌深筋膜之间有垂直的纤维索连接，形成多个间隙，感染不易扩散，但影响引流。 3.掌面腱鞘、滑液囊、掌深间隙互相关联，掌面感染可以向深部蔓延。,.,20,甲沟炎和脓性指头炎,甲沟及其周围组织的感染称为甲沟炎。末节手指皮下化脓称为化脓性指头炎。临床表现 一侧甲沟皮下红肿、疼痛。白色脓 点。末

17、节手指皮下化脓可有全身症 状。疼痛加重，神经末梢受压或营 养障碍而麻痹后疼痛减轻。治疗 外用药、抗生素、切开、拔甲。 切开不应影响手的功能。,.,21,第四节 全身性外科感染,全身性感染是指病原菌进入人体血液循环，并在其内生长繁殖和产生毒素，引起严重的全身感染和中毒症状，（化脓性致病菌最为常见）又称为全身化脓性感染。 败血症(septicemia)是指致病菌侵入血液循环，并在其内迅速生长繁殖和产生毒素而引起的全身化脓性感染的严重表现。可由(G-)，(G+)，真菌引起。 脓血症(pyemia)是指细菌栓子或感染性血栓从感染灶间歇地进入血液循环，并在体内其他组织或器官内形成转移性脓肿。 菌血症(b

18、acteriemia)是指少量致病菌侵入血液循环内，迅速被人体防御系统清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。 毒血症(toxaemia)是指致病菌所产生的大量毒素及组织破坏的病理性分解产物进入血液循所引起的严重的全身中毒反应。 临床上：败血症、脓血症、毒血症难以截然分开，被称为脓毒败血症。 脓毒症 指感染引起的全身性炎症反应，区别非侵入性的局部感染。,.,22,病因 致病菌数量多、毒力强、抗感染能力低下。多继发于严重创伤后或各种化脓感染。 静脉导管感染 静脉营养导管、中心静脉置管。 肠源性感染 肠粘膜屏障受损或衰竭，肠内致病菌和内毒素经肠道移位导致。 原

19、有抗感染能力低下疾病 糖尿病、应用皮质激素、抗癌药等。,.,23,病理 致病菌繁殖和裂解、释放毒素刺激机体产生多种炎症介质（肿瘤坏死因子、白介素-1、氧自由基、NO等。适量有防御作用，过量损伤组织。感染失控导致介质失控互相介导，发生级联或网络反应，全身性炎症反应综合症（SIRS），脏器受损、衰竭、休克、多器官功能不全综合征（MODS）。,.,24,【临床表现】,全身性化脓性感染的共同表现 起病急、病情重、发展迅速、多有高热、可达 40。 中毒症状：头痛、头晕、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大汗、贫血、神志淡漠、烦躁不安、神昏谵语、昏迷。 脉搏细数、呼吸急促或困难、肝脾肿大、皮下出血、黄疸。 代

20、谢失调、肝肾功能损坏。 WBC增高，可达23万；核左移、中毒颗粒、危重时可低。 可有感染性休克。,.,25,败血症、脓血症和毒血症的不同点：败血症：起病急、突然寒战高热、40以上、波动不大，呈稽留热。皮肤黏膜常有淤血点。一般不出现转移性脓肿。,革兰阳性细菌性败血症主要致病菌是金黄色葡萄球菌。多见于痈、蜂 窝组织炎、烧伤感染。临床特点:面潮红、四肢温，多无寒战、常 出现转移性脓肿，易并发心肌炎或心内膜炎，休克发生的晚。 革兰阴性败血症致病菌常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，多见于 胆道肠道、泌尿道和烧伤感染。临床特点:突发寒战、间歇热，体 温不升或低、休克早、四肢凉、紫绀，多无转移性脓肿，WBC

21、增 高不明显或低。 真菌性败血症致病菌多为白色念珠菌，多发生在应用广谱抗生素后。 临床表现类似革兰阴性杆菌败血症，少数人有上消化道出血。多 数人血象呈白血病样反应，WBC2.5万。可发生多发性小脓肿。 脓血症：高热前常有剧烈寒战，呈间歇性。热型呈弛张热发病2周后，不断出现转移性脓肿。但反应轻，不易被发现。 毒血症：高热、脉数、贫血是毒血症的三大特征，高热前多无寒战，多为持续性高热，无转移性脓肿。 【诊断要点】 病史+临床表现+血培养的结果 【治疗】 重在处理好原发病。,.,26,第五节 有芽胞厌氧菌感染破伤风,破伤风（tetanuts）是由破伤风杆菌侵入人体伤口，并在伤口内繁殖而产生毒素所引起

22、的以局部或全身肌肉痉挛和抽搐为特征的一种急性特异性感染。 【病因病理】 破伤风梭状芽胞杆菌特点：分布广、厌氧、必须通过伤口，芽胞抵抗力量强（煮沸需60分钟，高压20分钟）。潜伏期一般为1-2周越短越重。伤口愈合后数年也可发病。 致病菌+伤口+缺氧致病菌产生外毒素而发病。痉挛毒素：毒力强、为主要毒素、对神经特别亲和肌肉紧张、痉挛、抽搐，最后作用于中枢神经。引起特征性的全身横纹肌痉挛和惊厥。交感神经和内分泌系统也受毒素影响，高血压、心率快、心率失常。溶血毒素：引起局部组织坏死和心肌损害。,.,27,【临床表现】前驱症状 乏力、头痛、烦躁不安、咀嚼无力、12天。,典型表现 肌肉强直性痉挛：咀嚼肌-

23、张口不便-困难-不能-牙关紧闭；面肌 -苦笑；颈项肌-头后仰；背腹肌-角弓反张；四肢肌-屈膝-弯肘-半握拳；膀胱括约肌-尿潴留；呼吸肌和膈肌-窒息。 阵发性抽搐：每次发作数秒或数分钟。面色青紫、口吐白沫、呼吸停止、四肢抽搐、大汗淋漓、极度痛苦。意识清楚，间歇期疼痛减，肌肉不松。 一般无高热神智清醒重症破伤风喉头和呼吸肌痉挛。支气管分泌物淤积肺炎、肺不张；呼吸不畅，换气不足呼吸困难呼吸性酸中毒；肌肉收缩、大量耗能、进食不佳水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、营养不良。可因肺部并发症、心衰而死亡（全世界每年死于此病约90万以上）。局限型破伤风肌肉痉挛仅限于创伤或感染部位或仅有伤肢的肌肉强直。,.,28,

24、【诊断】外伤史+临床表现 外伤史记不清、临床症状不典型诊断就困难应注意。,【鉴别诊断】 化脓性脑膜炎 无外伤史，无阵发性痉挛，有剧烈头痛、高热、喷射状呕吐、神志变化。狂犬病 有狗或猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主听见水声或看见水，咽肌既痉挛。水不能咽，并流口水低钙性抽搐 主要为双手抽，意识清楚。其他 下颌关节炎：子痫、癔病等。,.,29,【治疗】 清除毒素来源、中和游离毒素、对症治疗。,清除毒素来源（伤口处理） 未愈合的伤口 重新清创，敞开引流。用3%双氧水或1：1000的高锰酸钾溶液或甲硝唑溶液冲洗伤口。已愈合的不再处理。中和游离毒素 人体破伤风免疫球蛋白 总量3000u，分3处肌肉注射。其中一处

25、必须注射在患处近端的肌肉内不必重复用药，不可静脉注射。 破伤风抗毒素(TAT) 必须作试敏。过敏者可试用脱敏法用。第一天2万-5万U+ 葡萄糖溶液500-1000ml。清创不彻底或严重者。以后每日1万-2万U肌注或静 点，共用3-5日。新生儿可用2万U静点，也可脐周注射。还可用5000-10000U作蛛网膜下腔注射，可不在全身用药。同时可加用肾上腺皮质激素。 对症治疗 控制和解除痉挛 轻者 减少外界刺激。用安定10mg静点，每日3次，或水合氯 醛20-40ml灌肠，每日3次。较重者 加用冬眠药物。抽搐严重者甚至影响治疗 者 可用硫贲妥钠0.5g肌注（防止喉痉挛或呼吸抑制，气管切开者比较安全）酌

26、情选用肌肉松弛剂。 应用抗生素 可防治和控制感染 甲硝唑 青霉素。 保持呼吸道通畅 较重者可行气管切开。 支持疗法 纠正水电解质、酸碱失衡、保证能量。 加强护理 减少并发症，防治意外。,.,30,【预防】,正确处理伤口 破坏厌氧环境。增强抗毒免疫力 自动免疫 注射破伤风类毒素。皮下注射3次，间 隔34周,首次0.5ml，后两次各1ml，一年后强化 注射1ml，以后每5年强化注射1次(1ml)。首次10 天后既有免疫力。全程注射者，受伤后只需注 射1ml类毒素。 被动免疫适应症 伤口被泥土接触和污染，伤口 深，坏死组织多，烧伤，开放性骨折或广泛性软 组织损伤者。用量TAT1500U。污染重，1周

27、后加 注1次。,.,31,外科应用抗菌药的原则,抗生素是指在非常低浓度下对所有的生命物质有抑制和杀灭作用的药物。如针对细菌、病毒、寄生虫甚至抗肿瘤的药物都属于抗生素的范畴。世界上生产的抗生素已达200多种，分成十余种大类。常用的应该有100多品种，比如青霉素一类有很多的品种。抗生素与消炎药不同，抗生素的作用是把病原体杀灭，最终治疗疾病。消炎药是针对炎症，比如常用的阿斯匹林等非甾体类消炎镇痛药。,.,32,一、适应症（一）治疗性应用抗生素的适应症 全身性化脓性感染 脓毒症、菌血症 严重局部感染 脓肿、急性蜂窝织炎 特异性感染 结核、破伤风（二）预防性应用抗生素的适应症 最佳给药时间为皮肤切开前3

28、060 min。 严重创伤 如开放性骨折、腹腔内脏器破裂、有严重的污染和软组织破 坏的创伤。 大面积烧伤。 心脏外科手术。 营养不良 全身情况差或接受肾上腺皮质激素、抗癌药物治疗而需要行 手术治疗时。 人造物留置手术 如人造血管。 大肠手术前的准备 结肠及阑尾穿孔手术切口感染率可达到20%以上。 急症手术病人，同时有其它化脓性感染存在时。 手术中有明显污染或术中发生休克，全身抵抗力降低者。,.,33,二、抗菌药物的选择及原则,根据临床诊断、致病菌的种类和药物的抗菌谱来选择。最确切的是根据细菌培养和药物敏感试验。如未确诊，按照主要致病菌的一般规律给药。胸部以上多为G+细菌感染，胸 部以下多为G-

29、细菌感染。肠道与女性盆腔多为厌氧菌为主的混合感染。诊断明确，病原菌不明确，按常见病原菌给药。还应考虑抗菌素的吸收、体内的分布、排泄途径等。 新霉素肠道不吸收，可作为肠道灭菌剂。 红霉素、链霉素不进入脑脊液。 氯霉素几乎全自尿中排出。四环素等在肝脏代谢，胆汁中排泄。 喹诺酮类与头孢菌素类预防切口感染效果相近，无明显差异，在普外预防切 口感染中运用日益受到关注。要考虑到药物的副作用及病人的全身情况、药源、费用等。对全身情况差，尽量选用杀菌性抗生素，以达到较快控制感染的目的。选择多种同样有效的抗生素时，应选用药源充足、价格低廉和副作用小的。能用窄普的不用广谱的，能用一种的不用两种，尽量减少耐药性，避

30、免二重感染。,.,34,三、抗生素的给药途径及时间 一旦确诊，当即给药，开始即给足量。 较严重的感染，分次静脉给药好于静脉点 滴，血液内和组织内的药物浓度高。 抗菌药物联合应用要注意配伍，应采取静 脉内分次、分别给药的方法。 若拟用抗生素预防术后感染时，一般应在 术前（冲击疗法）和术中给药一次。术后 继续用3天。可防止术后感染的发生。,.,35,四、停药时间 一般在体温恢复正常，全身情况好转和局 部感染控制后，WBC+DC正常3-4天可停 药。 严重感染，尤其是全身感染，用药量要 大，是一般病人的1.5-2倍。感染控制后1-2 周停药，以防感染复发。 急性骨髓炎在感染控制后3-4周才能停药。,

31、.,36,五、抗生素的副作用1.过敏反应 过敏反应90%以上是青霉素引起。链霉素、庆大霉素，个别 时红霉素、先锋霉素、均可发生。青霉素类不同品 种之间存在交叉过敏关系。必须用本品种做试敏。 预防及治疗 应用前询问有无过敏史。 虽然应用过青霉素，但是间隔24小时以上，须要重做试敏。 皮肤试敏时，应等待20分钟观察，无反应者可用药。 用药后仍观察20分钟，无反应方可离开。 无论皮肤试敏还是注射时，要准备好抢救过敏性休克的药物。 遇有各种类型的过敏反应或病人主诉不适，应立即停药。 如发生过敏性休克，立即皮下或肌肉注射0.1%的肾上腺素1mg。必 要时，数分钟后可重复注射一次，或进行静脉注射。 给氧，

32、静脉点滴肾上腺皮质激素。,.,37,2.对肾脏的损害 多肽类损害大，可造成蛋白尿、红细胞、白细胞管型。部分病人用3-6天可发生肾衰，停药一周可恢复。 肾衰时抗生素的应用 按常规给药：氯霉素、红霉素、新青霉素、氨苄青 霉素。 适当减量延长给药时间：青霉素、羧苄霉素、先锋霉 素、林可霉素。 必须减量（每1-2天按常规单次剂量给一次）：链霉 素、庆大霉素、卡那霉素。3.对肝脏的损害 四环素可引起肝炎，诱发肝昏迷，可出现黄疸。 灰黄霉素、利福平、二性霉素、先锋霉素对肝脏有损害。,.,38,二重感染 诱发二重感染的条件：原发病感染重，幼儿和老年。 基础疾病： 免疫功能不全的疾病 白血病、淋巴肉瘤、艾滋病

33、。 局部防御功能破坏 慢性支气管炎、支气管扩张、烧 伤、肺纤维化、严重尿路感染。 代谢性疾病：糖尿病、肝功能低下、肾功 能不全、 甲状腺功能低下。 医源性 放疗、化疗、大量长期应用皮质激素、长期 置管等。腹部多由G细菌引起，肺部多由 白色念珠菌引起。 发病率：2-3%。应用广谱、高效抗生素者，几天内即可 发生。,.,39,联合应用抗生素与配伍 目的 提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类

34、等；慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生不同的效果。,.,40,（一）两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；发生拮抗作用者仅占5%10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。,.,41,（二）有明确指征宜联合应用抗生素，不合理联用不增加疗效，反而

35、降低疗效，增加不良反应和产生耐药性机会。 以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征： 1混合感染。 2严重感染。 3感染部位为一般抗菌药物不易透入者。 4抑制水解酶的菌种感染。 5为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素 类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结 核菌。,.,42,（三）联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可根据临床判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗。再根据药敏试验选用抗生素。 1葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万

36、古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如庆大霉素加耐青霉素的青霉素；庆大霉素加红霉素或氯霉素；头孢噻吩或万古霉素加利福平。,.,43,2肠杆菌感染是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）。,.,44,3.绿脓杆菌感染较顽固，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。多采用庆大霉素

37、或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。 4.变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。 5.链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素（或其它氨基糖甙类抗生素）效果很好。,.,45,（四）抗菌药的配伍，要考虑到联合用药的协同和累加作用，不应忽视互斥作用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。青霉素类在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失。 头孢菌素类在溶液中稳定性较低且受pH值的影响，其

38、在酸性或碱性溶液中会加速分解。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.51小时内滴完。在短时间内达到较高血药浓度，减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些毒素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地 使用抗菌药物。,