外科病人营养支持治疗课件.ppt

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1、Welcome!,营养支持治疗的合理应用,武汉大学中南医院何跃明,上海“无肠女”生存29年，刷新世界纪录,“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”,1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠1992年生下一健康女儿Intralipid的发明人wretlind与周绮思母女照片（左图）Kabi 娃娃蔡惟已经22岁了（右图）,概要,正常的代谢和良好的营养生命活动的重要保证营养状态与患病率及死亡率密切相关。,体重下降与术后死亡率相关,20世纪前，一直令外科医生们深感困惑的现象： 一些手术治疗很成功的病人最终难逃死亡厄运。1936年H.O.Studley的一项研究发现： 术前体重下降超

2、过20%的病人，术后死亡率为33%， 术前体重下降少于20%，则术后死亡率仅为3%。,Villota（1980）：214例危重病人血浆白蛋白浓度与感染率成负相关血浆白蛋白浓度与病死率成负相关 （小于20g/L,死亡率96%）Reinharde（1980）： 2060 例住院病人 低蛋白血症(SAL35g/L)与死亡率密切相关,低蛋白血症与病人的预后密切相关,营养不良病人的外科并发症明显增加,42% of patients with severe malnutrition experience major complications（重度营养不良，42%严重并发症）9% of patients

3、with moderate malnutrition experience major complications（中度营养不良，9%严重并发症）Severely malnourished patients are four times as likely to have post-operative complications as well-nourished patients（重度营养不良术后并发症是无营养不良的4倍）,Detsky et al, JPEN 1987. Detsky et al, JAMA 1994.,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者营

4、养和代谢需求，并进行代谢调理的治疗方法。是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科最重要具有里程碑意义的发明（Dr. James Stevens)营养支持的分类： 肠内营养 + 肠外营养(enteral nutrition,EN) + (parenteral，PN) 完全和部分,营养支持治疗的目的,营养支持的目的是保持机体瘦肉体, 纠正营养 和代谢紊乱。营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护, 减轻高分解代谢, 防治细胞损伤, 维持机体免疫功能, 调节免疫和炎性反应等肠内与肠外营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。,营养评估（NRS）,临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使

5、用PN的不规范现象很普遍。不合理应用:增加感染性并发症、加重疾病和经济的双重负担、浪费医疗资源等多重恶果在进行营养支持之前要进行规范的营养评估,合适的营养评估工具必不可少。目前，临床上常用的营养筛查工具主要有4种: (1)营养风险筛查(nutritional risk screen-ing 2002, NRS 2002): 由丹麦肠内肠外营养协会开发, 并为欧洲肠外肠内营养学会(European So-ciety of Parenteral and Enteral Nutrition, EPSEN)推荐, 是适合于住院患者的营养筛查方法其基于循证理念。,营养评估,（2）主观全面评定 (subj

6、ective globe assessment, SGA): 由美国肠外肠内营养学会(American Society of Paren-teral and Enteral Nutrition, APSEN)推荐的临床营评估工具, 内容包括详尽的病史和身体评估参数, 适用于已经发现营养不足的现象存在, 但没有疾病对营养和对结局的权重, 偏向于医师的主观分析(3)营养不良通用筛查工具(mal-nutrition universal screening tool, MUST), 是英国肠内肠外营养协会多学科营养不良咨询小组开发, 适用于对社区人群的营养筛查, 主要用于评定因功能受损所致的营养不足,

7、营养评估,（4）微营养评定量表(mini nutritional assessment, MNA), 主要用于65岁以上老人的营养风险筛查NRS2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方面具有明显优势, 现阶段中华医学会肠外内营养分会(Chinese Society of Parenteral andEnteral Nutrition, CSPEN)推荐“NRS 2002”为住院患者营养风险评定的首选工具。,当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养不良风险(nutrition risk)的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,均应给予PN/EN

8、支持。营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证指南和使用规范进行。临床营养支持治疗不是一个单纯“给不给”、“给什么”和“怎么给”的技术问题，而是“为什么要给”和“给了起什么作用”的问题。,目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为营养不足或机体组织消耗，没有注意肥胖等代谢性疾病病人目前存在的潜在风险。目前住院病人中肥胖或伴有各种代谢性疾病的比例明显增高。事实上，高体重指数（BMI）同样是临床上预后不良的独立因素，尤其对严重创伤、感染、器官移植后等外科危重病人影响更明显。,基本原则,营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical

9、 method 用最简单/最实际的方法If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养Most appropriate route will depend on the presenting indication 最适合的方法由病人的情况决定,能量需求的估计,公式计算法计算BEEBEE (basal energy expenture，基础能量消耗)用公式求得：男BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H-4.68AW-体重 H-身高 A-年龄校正不同临床应激状况，需要额外的

10、热量， 从而有不同校正系数总能量需求=BEE校正系数,能量需求的估计,简易估计法一般患者：日能量需求 2025kcal/kg应激时：如手术创伤或感染，耗热增加 日能量需求 3035kcal/kg,代谢车,Energy guidelines for nutrition support,Requirements are based on the following guidelines:postoperative 25-30 kcal/kg/day(术后）polytrauma 30-35 kcal/kg/day（多发伤）sepsis 25-40 kcal/kg/day（脓毒血症）burns 30-

11、45 kcal/kg/day（烧伤）,“25 - 30 kcal/kg/day is suitable for most critically-ill patients” - ASPEN Guidelines, 1993,热/氮比 非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大,围手术期营养支持,围手术期营养支持,围手术期营养支持可分为3类。第1类：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养不足者。第2类：术前开始营养支持，并延续至手术后。第3类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。,肠内营养支持,主要适应证包括:（1）不能经口摄食或不足，而

12、具备胃肠道功能者。（2）禁忌经口摄食。（3）短肠综合征与TPN合用。（4）胃瘘、肠瘘。（5）重症胰腺炎。（6）胃、肠道手术前营养补充。,肠内营养支持,主要禁忌证包括：（1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。（2）严重应激状态或休克。（3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹性肠梗阻。（4）严重上消化道出血。（5）严重腹腔炎症。（6）严重吸收不良综合征。（7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。（8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。（9）急性重症胰腺炎急性期。,肠内营养,过去2030的年研究发现EN的作用要优于PN,改善肠道功能,完整性 防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常 增加内脏血流 刺激肠道免疫功

13、能,维护机体防御水平,肠内营养,EN 路经选择经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口,肠内营养,当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,肠内营养制剂,分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等）1.以整蛋白为主的制剂：适应于胃肠正常者2.以蛋白水解产物（氨基酸）为主的制剂：适应于消化吸收功能不良者,实施,基本通过导管进行。营养液的输入应缓慢、匀速，常需输液泵控制。应用的原则：浓度由低到高，速度由慢到快，量有少到多。应用过程中注意保温。,并发症：误吸腹胀腹泻,围手术期营养支持,肠外营养支持：有研究表明，既往营养状况良好的病人可以耐受7d

14、仅少许或无营养供给。所以外科病人术前如经口摄食不足714d，应给予营养支持治疗。对重度营养不良的病人，710d的营养支持可使临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻度营养不良者，肠外营养支持病人非但不能从中受益，且会增加感染并发症发生率。,肠外营养,外科病人的营养支持围手术期营养支持短肠综合征炎性肠道疾病肠外瘘重症胰腺炎危重病人器官移植,基本营养底物,碳水化合物脂肪氨基酸维生素矿物质(电解质及微量元素)水,Role of carbohydrates（碳水化合物),葡萄糖的用量,应激性高血糖与营养支持中的血糖控制,标准：正常4.46.1mol/L 控制在810mol/L措施：补充外源性胰岛素，减

15、少葡萄糖及非蛋白质热卡的补充量，避免过度喂养（+30%）,葡萄糖为单一能源的缺点,高血糖症必需脂肪酸的缺乏代谢产生较多二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷）消耗大量氧低磷血症水负荷增加,双能源系统与单用葡萄糖比较,应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮积累，更低的CO2产生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖,Fat requirements（脂肪乳剂）,Lipid emulsions（脂肪乳剂）,Intralipid,Lipid emulsions,Intralipid 10/20/30Lipovens 10/20/30Lipofundin 10/20Ivelip

16、 10/20,Abbolipid 10/20,Lipofundin MCT 10/20Lipovens MCT 10/20,Omegaven,Soybean oil,Safflower/Soybean,MCT,Structolipid 20,SyntheticLCT/MCT,ClinOleic 20,Olive oil,Fish oil,中链和长链脂肪乳剂的性质,中/长链脂肪乳剂的优点,大量临床与实验结果证实 中/长链脂肪乳剂在临床各 个领域均有其代谢优势！（最主要是对肝功能损害小）,Intralipid,Physical MCT/LCT mix,Structured Triglyceride

17、s (STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,50 mol% LCFA +50 mol% MCFA65% LCFA +35% MCFA w/w,Structured Triglyceride Emulsion,结构脂肪乳剂,物理混合和结构脂肪乳剂的区别,传统中/长链是中链脂肪酸(MCT)和长链脂肪酸(LCT)物理混合在一起的，MCT只存在于脂肪表面，不能与LCT有机地结合在一起，因而在人体中分解供能时可能发生供能过快和不稳的问题。而力文则是使MCT和LCT在高温和催化剂的作用下共同水解后再酯化，然后在同一甘油分子骨架上随机结构重组而成。MCT在脂肪的表面和内部均匀分布，与LCT很好地结合

18、，有效保持了物理混合的中长链脂肪乳剂产品的优点并克服了其不足。其血浆清除速度快，不易在体内蓄积，同时供能效果更好,结构脂肪乳剂临床应用评价,结构脂肪临床对照研究资料有限结构脂肪具有物理混合中/长链脂肪乳剂结构和生化特征并优于后者从药理角度讲,应用酶学技术,开创了脂肪乳剂新领域,可根据各特殊代谢过程需要设计新型制剂,含橄榄油脂肪乳剂应用评价,含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有效性,含橄榄油脂肪乳剂在防止脂质过氧化优于其他长链脂肪乳剂肝功能不良的病人可以选择使用,含橄榄油脂肪乳剂对机体免疫系统影响少,适合于小儿和需长期肠外营养病人,-3 fatty acid fat emulsion（-3脂肪乳

19、剂）,含鱼油的脂肪乳剂在肠外营养时具有良好的安全性;通过调节炎性介质的产生,下调炎性反应,增强机体免疫功能,可改善外科危重病人愈后,EPA and DHA,合文的成分组成,合文是合一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物来源和动物来源，这种组合更符合当代人营养摄取的标准，符合杂食的饮食习惯特点。合文中鱼油占15%、橄榄油占25% 、中链甘油三酯与大豆油各占30%,合文- 第一个含鱼油的均衡型脂肪乳,Hippalgaonkar K, Majumdar S, Kansara V. Injectable lipid emulsions advancements, opportunities and ch

20、allenges. AAPS PharmSciTech. 2010 Dec;11(4):1526-40.Biesalski HK. Vitamin E requirements in parenteral nutrition. Gastroenterology. 2009 Nov;137(5 Suppl):S92-104.,脂肪乳剂的用量,Recommended daily lipid intake: （推荐） - adult: 1.0 - 2.0 g/kg（成人）； - infant: 1.0 - 3.0 g/kg（小儿）- unstressed patients: 30 - 40% of

21、total calories- stressed patients: 40 - 55% of total caloriesFactors to consider: glucose resistance， impaired respiratory capacityMonitoring: Serum triglycerides Ensure patient is not intolerant to any component of the lipid emulsion,蛋白质/氨基酸,唯一含氮的营养物质 A variety of different functions: Cell and tiss

22、ue structure: structural proteins Functional roles: transport proteins blood clotting factors receptors enzymes hormones immune globulines muscle contractility.,提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组成影响 目前AA的配比有人乳,全蛋,Rose,FAO, 及血浆游离氨基酸等模式,各种模式优劣难定 临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸溶液, 近年各种治疗型氨基酸输液问世 复方氨基酸液的研制还在不断发展, 最佳组成尚未

23、确定, 现有的配方还不是最完善的,氮的用量,氨基酸/氮的用量 ?,0.5 1.5 g (max. 2 g) /kg/day （1克氮=6.25克蛋白质）nitrogen 0.15 0.2 g/kg/dayca. 40% essential amino acids high qualityMax. infusion rate: 0.1 g / kg and hour,Electrolyte requirements in PN（电解质）,Role of trace elements（微量元素）,Daily trace element requirements,Vitamins（维生素）,Dail

24、y vitamin requirements in PN,全合一(All-in-One)的定义,1988年，ASPEN会议将全合一定名为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture，TNA),对肝功能影响小 血糖控制更好 改善应激,Lipids& glucose,Aminoacids,Aminoacids,获得1953年诺贝尔生理及医学奖,全合一是肠外营养的正确方式,Sir Hans Krebs,三羧酸循环,“全合一”的特性和优势,提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症污染机会，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间,Data sourc

25、e: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995,全合一在临床实践中作用,简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性和疗效，促进肠外营养的普及使长期HTPN成为可能，明显改善病人生活质量,全合一营养液稳定性问题,肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等反应，或由于环境改变使其稳定性发生改变可出现沉淀、不相溶等现象维生素等制剂生物效价下降,肠外营养液的配伍禁忌,肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养素之间及营养素与添加进去药物之间的可配伍性值得关注为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不

26、在混合营养液中添加其他药物,肠外营养的并发症,1.技术并发症2.代谢并发症： 不足、糖代谢异常、 其本身的并发症包括： 胆汁淤积和肠屏障功能减退3.感染并发症,肠外营养的监测,1.全身情况2.电解质3.肝肾功能4.营养指标,单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后可贮存在体内，需要时可随时取用。实际上大部分营养物质在输注后马上就会被人体使用，如果不用也会被排泄掉。有的在病人出现营养不良症状后才想到要进行营养治疗，这样做为时已晚，效果也不好。还有些医院没把营养支持看成治疗的一部分。,病例讨论：胃癌手术的营养支持治疗,病史简介（XXX，男，73岁）,主诉：胃部不适、偶感隐痛半年

27、，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常,病史简介（实验室检查）,血电解质：钠l28mmol/L, 钾3.0mmol/L, 氯89mmol/L；钙 1.

28、9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常规：白细胞计数4.9109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L，总胆红素7.6umol/L肾功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱,治疗计划,术前准备禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗？,临床治疗（1）术前

29、准备,禁食胃肠减压：排空胃内残留物建立静脉输液通道纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等,营养风险筛查：NRS-2002 第一步,如果任一问题回答是, 进入第二步,筛查项目,是,否,1,BMI20.5,2,患者在过去3个月体重是否下降 ?,3,患者在过去1周内饭量是否减少?,4,患者有无严重疾病 ?,?,NRS-2002 第二步：评分,胃癌 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤 年龄：73岁,肿瘤病人营养评估-SGA（Patient-Generated SubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA）,PG-SGA,评估结果：严重营养

30、不良,术前是否需要营养支持治疗？（A）,Yes指南推荐意见存在营养风险和/或营养不良 A 预期7d不能进食 C持续10d摄入量60%预期量 C伴严重粘膜炎或放射性肠炎 B摄食不足伴体重下降 B,Clinical Nutrition 28 (2009) ：445454 Clinical Nutrition 25 (2006) ：245259,Yes肿瘤营养治疗专家共识NRS 评分3 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。 （2A）NRS 评分3 分：患者住院期间每周筛查1 次。 （2A）病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。

31、 （2A）,是否需要营养支持治疗？（B）,是否需要营养支持治疗？（C）,Yes病史和综合营养评估结果主观依据：饮食摄入量明显减少呕吐、禁食客观依据：实验室检测：ALB:29g/L，PA:106mg/L,Hb:10.8/L体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38）营养筛查评估结果：NRS-2002：存在营养风险PG-SGA：重度营养不良（不足）,何时开始营养支持?,指南推荐意见伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持 （A）避免术前长时间禁食早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局（A）只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定

32、，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。（A）,术前营养支持方式选择,肠内营养肠外营养ONS经口饮食,ESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）胃肠道不能利用时应考虑PN。（A）CSCO专家共识不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌（慎用）胃肠道功能障碍或梗阻,选择依据,85,选择：PN 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）,临床治疗（2）预防再喂养综合症,循证依据患者较长时间处于半饥饿状态存在营养不良存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmol/L）老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗

33、竭营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等,Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin Pract, March 2008,62,3,460,预防再喂养综合症先纠正低磷,原则预防水和钠超负荷补充维生素：5%GS 500ml+水乐维他2支2d（避光）维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；2d纠正低磷血症：10%GS 500ml+格列福斯15mmol，静脉输注维持3h；2d,J Pediat

34、r Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369,部分实验室指标复查结果,血电解质 钠l33mmol/L, 钾3.3mmol/L, 氯103mmol/L 钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/L血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L,临床治疗（3）术前营养支持治疗,术前PN的应用如何计算总能量？,Harris-Benedict公式患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为: BEE(男)kcal/d = 66.47+13.75W+5.OH-6.7

35、6A =66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d能量需要= BEE应激系数（1.1）活动系数（1.2）= 1468.46kcal/d简易计算总能量需要 = 25kcal55kg =1375kcal/d代谢车测定,术前PN的应用如何分配营养素？,原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。 蛋白质量：1.01.1g/kgd55kg=5560.5g/d 相当于8.5氨基酸溶液 650700ml 相当于供能：5560.5g4kcal/g =220333kcal 非蛋白能量（糖+脂）=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖脂 =11=1042k

36、cal/2=各521kcal脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20中长链脂肪乳260ml 水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g 总补液量：30ml55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml,8.5氨基酸溶液500750m1 20结构脂肪乳250m110%葡萄糖溶液1000ml 50葡萄糖溶液150ml10% 氯化钾4045ml胰岛素2025u维生素（水、脂溶性）各1支安达美、格列福斯各1支PN液体量：l7002200ml非蛋白热量：11001200kcal氨基酸：42.563.8g,术前PN的应用如何处方？,ESPEN Guidelines

37、 Clinical Nutrition 28 (2009) 445454,处方营养素构成比,营养素比例热氮 =161118kcal1gN糖脂 11糖胰岛素 = 46g1u其他液体（5%GNS或平衡液等）5001000ml：添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）,术前PN的应用输注方式,全合一理由各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；减少代谢和感染性并发症；溶液稳定性好；减轻护理工作量。输液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免单瓶输注肠外营养（2A类）,CSCO:恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,术前PN的应用输

38、注途径,中心（深）静脉理由术前需TPN术后短期内将继续PN,术前PN（5天）后实验室检测结果,血电解质钠l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L钙1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；镁0.75mmol/L血生化血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L肝、肾功能正常,术后是否继续营养支持？,Yes指南推荐意见术前已存在营养不良A胃肠道大手术（癌症） A预计病人围手术期不能进食7d C预期持续10d摄入量60%预期量A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食 A或肠内营养的开始时间重复营养评估,Clin

39、Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后营养支持治疗途径,指南推荐对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （A）如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端放置喂养管实施 EN（B）,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006）,临床治疗（4）手术,术前PN：持续5天胃癌根治手术 (胃次全切除+胃空肠吻合) 留置胃肠减压管建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）术后处理输液，调整和稳定内环境（维持水、

40、电解质平衡）应用抗生素3d,临床治疗（5）术后营养支持治疗,术后营养支持的方式,术后第1天：PN+EN前肠道预适应术后第2天：PN+EN指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养不能早期经口提供营养者应管饲喂养APN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用A EN+PN： EN不能满足能量需求 (60%)时同时 PNC,Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后PN的应用处方,8.5复方氨基酸溶液500ml10%葡萄糖溶液750ml50葡萄糖液100ml20结构脂肪乳 250m1维生素、电解质、微量元素等 PN液体量约

41、l650ml（也可直接选择卡文1440ML)非蛋白热量：1000kcal；氨基酸量：42.5g另5001000ml： 5%GNS（约100kcal）或平衡盐溶液胰岛素：输注期间控制血糖于810mmol/L,术后EN的应用制剂选择,术后第一天：0.9%生理盐水空肠喂养管内输注（泵）： 500ml，30ml/h术后第二天：瑞能特点：高脂、低糖、-3PUFA、膳食纤维 指南一般选用标准配方C腹部大手术（癌症）、严重创伤后优先选用免疫增强配方（Arg、n-3PUFA、核苷酸） A不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方A,ESPEN，Clin Nutr 2006; 25,术后EN的应用输注和管理,指南：

42、肠道耐受性有限，管饲开始时应极慢滴速 A术后第2天： 管饲瑞能 200ml（260kcal）能量密度：1.3kcal/ml输注速度：10ml/h （用泵控制）温度：3740 （加温器）术后第3天： 瑞能 400ml （520kcal）输注速度：40ml/h术后第45天： 瑞能 600ml （780kcal）输注速度：60ml/h,ESPEN，Clin Nutr 2006; 25,患者对EN的耐受程度,EN第一天（术后第二天）无EN相关不适、腹胀和腹泻EN第二天（术后第三天）无明显腹胀，稀糊状大便2次，淡黄色。EN第三天（术后第四天） ：略感腹胀、不适，稀糊状大便3次，淡黄色。EN第四天（术后第

43、五天） ：时有腹部不适和便前腹痛，稀便45次,EN不耐受的常见表现,循证依据排除其他原因时病情加重或反复临床表现、实验室检查和评分规范使用和适当处理后仍出现 腹胀、胃潴留 ( 250 ml ) 腹泻 (大便3次以上/24h )患者的临床表现随EN增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻,EN不耐受的常见原因,其他原因低白蛋白血症低钠血症经喂养管注入其他药物,吴铁军等. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749,判断该患者EN不耐受的可能原因？,术后第4天实验室指标检测结果血电解质钠 l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L；钙1.88mmol/L；磷0.88

44、mmol/L；镁0.75mmol/L血生化血糖6.3mmol/L，血甘油三酯1.65mmol/L血清白蛋白32g/L，前白蛋白105mg/L肝、肾功能： 正常相关治疗抗生素：已停用胃管：已拔除,如何处理EN不耐受？,处理措施维持原量，减慢EN输注速度：6040ml/h加温、恒速输注指南依据不随意停用EN量由少到多，速度由快到慢严格执行无菌操作使用持续加温器，保证营养液的温度恒定经专用营养泵持续滴入结果腹部不舒适症状减轻，大便次数减至23次,临床营养护理指南2011,PNEN量的调整,术后第45天PN减量为： 8.5氨基酸溶液500ml 10葡萄糖溶液500ml 50葡萄糖液100ml 20脂肪

45、乳 250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量：l350ml 非蛋白热量：900kcal 氨基酸量：42.5g瑞能 600ml：780kcal（非蛋白热量638，蛋白质34.8g）少量清流质饮食,也可直接选择卡文一袋,营养支持治疗方式的调整,术后第56天维持EN量（780kcal）清流质半流质饮食（600kcal）停用PN指南推荐：EN供给量达需要量的60%即可停用PN术后第67天EN减量：600ml400ml（520kcal）半流质饮食（1000kcal）术后第8天起 半流质饮食（1200kcal）口服瑞能200ml（260kcal）,营养治疗过程中的监测,生命体征/天：脉搏、呼吸、体温 热氮量、出入水量/天 血清电解质/23天：Na、K、Cl、 Ca、P、Mg 血糖、甘油三酯/天周 血浆蛋白/周：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 肝肾功能/周：ALT、AST、GGT、Bil、ALP、BUN、Cr 体重/天周 血常规、凝血酶原时间/周,临床结局,术后第8天：喂养管夹管术后第10天：拔除喂养管术后未出现感染性和代谢性并发症术后第11天：出院出院饮食医嘱：半流质饮食软食普食摄入不足：口服补充肠内营养剂一周后营养门诊复诊,THANK YOU !,