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1、第12章 外科重症监护与治疗Surgical Intensive Care,第1节 概 述,重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）亦称加强治疗病房，是将疑难、危重患者集中进行监护和治疗的单位 ICU具有以下特点：收治重要脏器功能不全的危重患者可对患者进行连续、动态、全面的监测，以达到早期诊断并及时处理具有最先进的诊治手段ICU专职医师与专科医生协同诊治,由于医院的性质和科室的设置不同，ICU的规模及组织管理形式亦有所不同 ：规模较小的医院，多设立综合ICU ，可用于收治各科重危患者 大型医院，可根据病员的组成将ICU分为内科ICU（MICU）和外科ICU（SICU
2、），还可设有各个专科ICU，如冠心病加强治疗病房（CICU）、呼吸加强治疗病房（RICU）、神经外科加强治疗病房（NICU）等,SICU（surgical intensive care unit ）主要收治经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的外科重危患者 ：严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能或需用呼吸器治疗者,SICU主要收治经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的外科危重患者：严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外、心肺复苏后患者单个或多个器官功能不全严重代谢障碍和内分泌系统急
3、症，如甲亢危象、高渗性昏迷等,对于急性传染病、晚期恶性肿瘤患者、病因不能纠正的濒死患者、脑死亡患者、各种慢性传染病、精神病患者等均不属ICU的收治对象,ICU重症患者的病情评估方法较多，目前尚无统一的标准 治疗干预评分系统”(therapeutic intervention scoring system, TISS) 急性生理和慢性健康状况评估 （acute physiology and chronic health evaluation, APACHE） 死亡概率模型（mortality probability model, MPM ） 简化的急性生理功能评分系统(simplified ac
4、ute physiology score, SAPS),第2节 呼吸功能的监测与治疗,呼吸功能监测的内容包括：基本监测：包括意识状态、皮肤黏膜颜色、呼吸运动及呼吸音肺容量的监测：VT、IRV、ERV、IC、RV、FRC、VC、TLC肺通气功能的监测：VE、VA、MVV、MVV%、FVC、FEV、MMEF、MMEFT、F-V曲线肺换气功能监测：PaO2 、SaO2 、PaCO2 、PETCO2 、V/Q 、（A-a）DO2 、PaO2/FiO2 、QS/QT,呼吸功能监测的内容包括：弥散功能的监测：DLCO 测定 小气道功能监测：CV、MEFV、FDC 呼吸肌功能监测：MIP、MEP 、Pdim
5、ax 呼吸力学监测：Ppk 、Raw 、胸肺顺应性,呼吸治疗氧疗（oxygen therapy） 胸部物理治疗机械通气原发病的治疗,氧 疗定义：是指通过提高FiO2或PiO2，以增加PaO2,从而达到改善低氧血症或组织缺氧的治疗方法目的：是改善低氧血症，在一定程度上改善或预防组织缺氧所致的器官功能损害 方法：鼻导管或鼻塞给氧、面罩给氧、气管插管或气管造口给氧及高压氧疗等,氧疗的方法：鼻导管或鼻塞给氧 ：最简单易行氧流量可为0.56L/minFiO2（%）=20+4氧流量（L/min）面罩给氧：临床常用的给氧方法普通面罩：氧流量为610L/min，FiO2约为0.350.55贮气囊面罩：当氧流量
6、超过10 L/min时，FiO2可达0.80.95Venturi面罩：给氧可控性较好，FiO2可在0.240.50调节（氧流量为412L/min）,不同给氧方法的氧流量与FiO2的关系,氧疗的方法：气管导管或气管造口给氧 ：对于机械通气的患者，可予以不同的FiO2 高压氧疗：是指在超过1个标准大气压（ATA）的高压条件下给氧高压氧疗的压力多为23个ATA适应证：可用于一氧化碳（CO）中毒、复苏后急性脑缺氧、脑缺血性疾病、气性坏疽、减压病等的治疗,胸部物理治疗：以物理的手段促使积存在肺或呼吸道中的分泌物移动以利用重力引流排出，或经咳嗽排出，或经吸引器吸出，以减轻和治疗肺部的感染和肺不张胸部物理疗
7、法常与吸入气体的雾化和湿化配合使用，以增加疗效常用的方法有：体位引流、胸部叩击方法、吸引等,机械通气适应证：适用于任何原因所致的呼吸衰竭禁忌证：无绝对禁忌证，相对禁忌证为严重肺大泡和未经引流的气胸、大咯血、支气管胸膜漏等常用模式：CMV、SIMV、PSV、BiPAP、PEEP等,第3节 血流动力学的监测与调控,无创血流动力学监测心率（heart rate，HR）心电图（electrocardiogram，ECG）无创动脉压（arterial pressure，AP）心排血量（cardiac output，CO）和心功能,无创血流动力学监测心率（HR）：ICU中最简单的、基本的监测项目“手指扪脉
8、”听诊器作心脏听诊心电图监测脉率- 氧饱和度监测仪自动化血压监测仪,无创血流动力学监测心电图（ECG）:ICU常用的监测项目可及时发现和诊断心律失常、心肌缺血、心肌梗死及电解质紊乱可观察起博器工作情况,无创血流动力学监测无创动脉压（AP）:是一种间接测压法听诊测压法：利用柯氏音的原理，是目前最标准的血压测压法自动无创测压法,无创血流动力学监测心排血量（CO）和心功能心阻抗血流图（impedance cardiogram，ICG）超声心动图 (ultrasonic cardiogram，echocardiogram，UCG）多普勒心排血量监测二氧化碳无创心排血量测定,创伤性血流动力学监测中心静脉
9、压（central venous pressure，CVP）有创动脉压（AP）肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）心排血量（CO）混合静脉血氧饱和度（SVO2）,创伤性血流动力学监测中心静脉压（CVP）：测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负荷置管部位：右颈内静脉（最常用）、锁骨下静脉、左颈内静脉或股静脉正常值：0.391.18kPa（512cmH2O）临床意义：主要反映右心室对回心血量的排出能力，并不能反映左心室功能和整个循环功能
10、状态；其值高低受心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素的影响,创伤性血液动力学监测中心静脉压（CVP）：临床主要用于严重脱水、休克、失血量多、血容量不足的危重患者手术复杂时间长、术中有体液和血液大量丢失的手术术中需施行血液稀释或控制性降压、低温等患者心血管代偿功能不全或手术本身可引起血流动力学显著变化的患者。,中心静脉压变化的原因及处理,创伤性血液动力学监测有创动脉压（AP）：指经皮肤穿刺或切开皮肤将导管置于周围动脉内，连接压力换能器连续测定动脉压的方法。适应证包括 ： 心血管手术 血流动力学波动大的手术如嗜铬细胞瘤 大量出血患者的手术 各类休克、严重高血压、危重
11、患者的手术 术中需进行血液稀释、控制性降压的患者 需反复抽取动脉血做血气分析的患者,创伤性血液动力学监测有创动脉压（AP）：置管部位：常采用桡动脉、足背动脉或股动脉，也可选用肱动脉、腋动脉等通常有创直接动脉测压较无创测压高520mmHg，股动脉收缩压较桡动脉收缩压高1020mmHg，而舒张压低1520mmHg,创伤性血液动力学监测肺动脉压PAP和肺毛细血管楔压（PCWP）：利用漂浮导管（Swan-Gane导管）来监测右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压及肺小动脉压（PAWP）或肺毛细血管楔压（PCWP）,创伤性血液动力学监测肺动脉
12、压PAP和肺毛细血管楔压（PCWP）：Swan-Gane导管的放置 ：一般通过颈内静脉或锁骨下静脉进行放置，通过压力波形变化判断导管进入心脏的位置正常值：PASP为1530mmHg，PADP为612mmHg，肺动脉平均压为917mmHg，PCWP为 512mmHg临床意义：患者左心室功能不全时，中心静脉压不能反映左心室的功能，此时应作PCWP监测；当PCWP超过2024mmHg时，表明左心室功能欠佳,创伤性血液动力学监测肺动脉压PAP和肺毛细血管楔压（PCWP）：临床应用于 心脏大血管手术及心脏患者非心脏大手术 手术患者合并近期发生心梗或不稳定心绞痛、COPD、肺动脉高压者 各种原因引起的休克
13、、多器官动能衰竭 左心衰、右心衰、肺栓塞，需高PEEP治疗者 血流动力学不稳定，需用血管活性药物治疗者,创伤性血液动力学监测心排血量（CO）：定义：CO是单位时间内心脏的射血量，是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响创伤性测定CO的方法:温度稀释法（热释法）、染料稀释法及连续温度稀释法,创伤性血液动力学监测混合静脉血氧饱和度（SVO2）：SVO2可以反映组织氧摄取情况，在漂浮导管的基础上加上光纤部分可作SVO2测定，与连续心排血量（CCO）结合可进行连续监测正常值：75%（60%80%）SVO2的变化主要取决于：CO、动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白（Hb）
14、及机体氧耗（VO2）,引起SVO2改变的常见原因,创伤性血液动力学监测连续监测SVO2的意义有： 连续反映CO的变化 反映全身供氧和耗氧之间的平衡 确定输血指征 在CO、体温和SaO2相对稳定时，SVO2反映了Hb能否满足血液向组织供氧，从而帮助确定有无输血的必要,血液动力学的调控前负荷的调节后负荷的调节心肌收缩力的调节,血液动力学的调控前负荷的调节：前负荷的大小可通过CVP、PAWP的监测结果进行判断AP、CVP和PAWP均低，提示循环血容量不足，应积极补充血容量CVP、PAWP升高，超过心脏最佳前负荷值时，提示前负荷过大，循环血容量过高 ，可采取一些措施包括体位调整、利尿剂及血管扩张剂的应
15、用等,血液动力学的调控后负荷的调节：血管活性药的应用后负荷过高：可增加心室射血阻力，使心肌做功和氧耗增加后负荷过低：可影响组织灌注和导致心、脑、肾等重要脏器的缺血,血液动力学的调控心肌收缩力的调节：去除原发病调节心脏前后负荷应用调整心肌收缩力的药物：正性肌力药物（洋地黄类、交感胺类、PDE-抑制剂）和负性肌力药物 （受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）,第4节 其他脏器功能的监测与治疗,肾功能的监测与治疗肝功能的监测与治疗凝血功能监测与治疗,肾功能的监测肾小球滤过功能：GFR、BUN 、Cr 、2-mG 肾血流量的测定：单位时间内流经肾脏的血浆量 （临床较少应用）肾小管功能测定：尿比重测定可反映远端肾小
16、管浓缩尿的能力,急性肾功能衰竭的治疗：积极治疗原发病、控制发病环节（基础 ）少尿期：针对性治疗，包括严格控制水、钠的入量，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，透析治疗，控制感染等多尿期、恢复期治疗,肝功能的监测与治疗,肝功能的测定：Child-Pugh分级,肝病患者手术和麻醉中的肝脏保护 保证通气和充分供氧 加强循环功能监测，维持循环功能的稳定 术中补液和输血：控制含钠液体，晶体液以平衡盐液的补充为好出血多的应及时输血，并尽量使用新鲜血，避免血 液过于稀释 止血药、输入凝血因子或冷冻血浆的应用,凝血功能监测与治疗,凝血功能监测 血管因素：出血时间、毛细血管脆性试验血小板因素：血小板计数、血小板粘附试
17、验、血小板聚集试验、血块退缩试验凝血功能：TT、APTT、PT纤维蛋白溶解系统：纤溶酶原测定、纤维蛋白降解产物测定、优球蛋白溶解时间血中抗凝物质监测：凝血酶凝固时间、抗凝血酶测定体外循环中肝素化效果：激活全血凝固时间,部分凝血活酶时间（APTT） 反映内源性凝血系统的功能正常值为2537秒，超过正常对照值10秒以上为延长临床意义：APTT延长提示内源性凝血系统中凝血因子的活性均低于正常水平的25%；其对凝血因子、因子等的减少敏感,凝血酶原时间（PT）反映外源性凝血系统的功能正常值为1214秒，超过正常对照值3秒为延长临床意义：APTT和PT都受、因子、凝血酶原和凝血因子的影响，但PT对缺乏更敏
18、感,血栓弹力图（TEG）记录了血栓形成的全过程：血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解提供了血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息动态评估了血小板与凝血因子的相互作用,血栓弹力图（TEG）,r=反应时间；K=血块形成时间；=血块形成速度；MA=TEG最大幅度,血栓弹力图（TEG）：主要用于围手术期的凝血功能监测广泛用于肝移植术及体外循环后的凝血功能异常的监测可用于术中不明原因的大出血、各种原因的休克和严重创伤患者的凝血功能监测妊娠高血压综合征患者的凝血功能监测感染、脓毒血症患者的凝血功能监测,术后引起凝血功能异常的原因及处理：隐匿性凝血因子缺乏：围手术期主要应采取替代或补充疗法，在手术前、后输注凝血因子及冷沉淀血小板功能缺陷性疾病：围手术期可输注新鲜血和单采血小板，保证围手术期患者血小板在止血水平（7080）109L以上大量输血也可引起凝血功能的异常：应尽量输注新鲜血，补充凝血因子和血小板，纠正酸中毒,术后引起凝血功能异常的原因及处理：慢性肝病引起的凝血功能异常：围手术期应备新鲜血、新鲜冰冻血浆或冷沉淀物等，注意补充VitK1及抗纤溶药等外科手术本身可诱发DIC和（或）原发性纤溶亢进：通过凝血功能的监测可采取相应的治疗措施，如抗凝治疗、抗纤溶治疗、血小板及凝血因子的补充等,END结束,
