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1、1,多重耐药菌感染预防与控制,2,主要内容,基本概念耐药机制及状况预防与控制,2,3,基本概念,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。,3,4,基本概念,泛耐药菌（extremely-drug resistance OrganismXDRO）对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对12类抗菌药物敏感；目前所做的所有的体外药敏试验均耐药；如：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生
2、素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类以及氨基糖苷类对以上抗生素均耐药 但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素对5类及5类以上抗生素耐药；对除了多黏菌素外的所有抗生素均耐药的。,4,5,基本概念,Superbugs（超级细菌）：是指对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌。“超级细菌”不是现在才有！“超级细菌”并不是一种新的细菌！“超级细菌”也不是一种特别的细菌！ 是多重耐药菌的一种！,5,6,主要内容,基本概念耐药机制及状况预防与控制,6,7,耐药：,天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性菌对青霉素天然耐药；获得耐药
3、:由于细菌与抗菌药物接触后，主要由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生内酰胺类抗菌药物的耐药性。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失也可由质粒将耐药基因转移给染色体而成天然耐药,7,8,我国多重耐药菌形势,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失？元，相关病死人数近50万。,8,9,出现如此现状原因何在？,抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物
4、的使用占总量的30-50，基层医院可能高达50。市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用的情况出现；医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况；患者和患者家属习惯性服用抗生素治病；我们国家药品规定方面的问题；抗菌药物在畜牧业的大量使用。,9,10,10,11,11,12,12,13,病原学诊断-学科发展的“瓶颈”,认识不足:满足于经验治疗病因模糊诊断“慢性肺炎”临床与微生物脱节：临床医师不相信实验室报告微生物室不关心病人病情，只满足细菌报告,13,14,病原学送检问题,抗感染治疗后或无效后送检：目前我国大约有70%患者在最初培养时已开始（美国大约3040%）标本采集：最佳时间、标准化的
5、流程、量等血：抗菌药物使用前、寒战和发热初起时痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前会阴部的清洁及时送检：立即送检（1h2h）不应放入冰箱或冷冻,14,15,多重耐药菌的感染扩散的环节,感染源：病人与携带者 (健康医务人员、病人、来访者) 污染的环境中的MDR可成为第二传染源感染途径：内源性外源性：损伤的皮肤和粘膜 摄入或吸入染菌尘埃 通过医务人员的手、衣物、敷料等物品易感人群：侵入性操作:静脉穿刺、各种插管、导管留置、手术等有创口的外科病人(包括烧伤)新生儿/老年人抗菌药物治疗者免疫缺陷者放疗、化疗及激素.,15,16,30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力
6、20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,多重耐药菌产生和扩散的原因？,16,17,多重耐药菌产生和扩散的原因？,耐药菌在病人中传播:ICU 、RICU耐药因子在细菌内转移医护人员的手、工作衣MRSA检出率为71.8%和6.7%，定植率约16.5%，在接触病人时传播，占医源性感染的30%空气及气溶胶传播,17,18,微生物环境 在感染传播过程中起到重要作用,调查显示： 与感染VRE的病人接触，或接触病人的环境，70%的医疗工作者手或手套都带有VRE病菌。,在美国，接近3/4的病人房间都带有MRSA和VRE，这些细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其它的物体表面,
7、18,19,感染多重耐药细菌的危害,治疗极为困难明显增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加约33%；VRE引起的菌血症死亡率约20%-100%延长住院时间明显增加医疗费用： 美国统计：假如一位患者医疗费用约1000美圆，感染MRSA后花费约25000美圆。研发一种抗菌药物约需10亿美元，10年时间。,19,20,主要内容,基本概念耐药机制及状况预防与控制,20,21,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,21,22,纳入管理的主要耐药菌,革兰阳性球菌甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）革兰阴性杆菌产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌？
8、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1、 或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌凡在注明“耐药菌”字样的均纳入管理,22,23,重症监护病房（ICU）:重症、侵袭性操作、大量抗菌素使用、卧床等呼吸内科病房：COPD、呼吸机烧伤病房：“体无完肤”失去屏障老年病房：高龄、众多基础病神经科病房：昏迷、卧床、呼吸机血液病房：免疫力极低、激素创伤外科病房：多发伤口污染、血循环差外科病房：长期侵袭性操作等,纳入管理的重点部门,23,24,纳入管理的人
9、群,长期收治在ICU或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳留置各种管道以及合并慢性基础疾病,患者,24,25,纳入管理的重点环节,医院感染防控技术意识各种操作的必要性操作的无菌技术手卫生的依从性环境的清洁职业防护,25,26,二、强化预防与控制措施 加强医务人员手卫生 严格实施隔离措施 遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作 加强多重耐药菌感染患者或定植患者 诊疗环境的清洁、消毒工作,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发20115号,26,27,严格执行医务人员手卫生规范,提供有效、便捷的手卫生设施 充足的洗手设施：流动水、合格的皂液、干手设施充足的速干手消毒剂提高医务人员手
10、卫生依从性加强培训加大督查力度掌握手卫生指征直接接触患者前后进行无菌技术操作和侵入性操作前接触患者使用的物品后或处理其分泌物、排泄物后 必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手,27,28,尽量选择单间隔离同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与以下患者安置在同一房间留置各种管道（气管插管、深静脉留置导管）有开放伤口或者免疫功能低下没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离隔离房间应当有隔离标识多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施,隔离期间需要定期检测耐药菌情况,严格实施隔离措施-患者隔离,28,29,实施床旁隔离,应先对其他患
11、者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行,在病历夹上贴特殊隔离标记,29,30,严格实施隔离措施-物品隔离,医疗器械、器具及物品听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用，在每次使用后擦拭消毒处理,30,31,对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行戴手套：接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣（包括医生、护士、护工、工勤人员、家属）完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并
12、进行手卫生,严格实施隔离措施-医务人员隔离,31,32,严格实施隔离措施-其他,患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面终末消毒污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即上报,必要时采样,32,33,积极推行标准预防,当执行有飞溅物产生的操作时医务人员应使用口罩、护目镜等如伤口冲洗口腔吸痰插管护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时,33,34,遵守无菌技术操作规程,严格遵守无菌技术操作规程和标准操
13、作规程，特别是在进行各种侵袭性操作：实施中心静脉置管气管切开气管插管留置尿管放置引流管等操作时.,34,35,有效预防常见医院感染,泌尿道感染呼吸机相关性肺炎导管相关的血流感染手术部位感染,35,36,加强环境的清洁消毒工作,加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，每天必须仔细擦拭、消毒；出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次被患者血液、体液污染之处应立即消毒环境污染的原因通常是未能执行器械的清洁消毒,36,37,加强环境的清洁消毒工作,对医务人员和病人频繁接触的物体表面生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋
14、钮表面计算机键盘和鼠标电话机、病人床栏杆和床头桌.采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒,37,38,避免不必要的使用抗菌药物,在明确指征下选用适宜的抗菌药物避免不必要使用抗菌药物避免无依据的预防使用抗菌药物执行有效的感染控制措施最大限度发挥抗菌药物的治疗和预防作用使用有效的药物覆盖耐药菌株选择附加损害低的药物适当的给药途经 剂量 疗程 达到杀灭病原体 控制感染的目的,38,39,是耐药菌控制项目重要组成部分：监测到新的病原菌预测变化或流行趋势掌握耐药菌株在特定人群的分布、发展和传播给其他人群的信息评价干预措施的效果监测方法：常规监测：临床采用的标本送检检测主动监测：无症状细菌定制者,遏制细菌耐药性蔓延！,39,40,-对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施：,40,41,41,42,42,42,
