胃癌围手术期护理最新课件.ppt

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1、胃癌围手术期护理,西海岸外一科,1,学习交流PPT,主要内容,1.胃癌相关知识2.治疗及手术方式3.术前护理4.术后护理5.并发症6.出院指导,2,学习交流PPT,胃 的 解 剖,3,学习交流PPT,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,我国胃癌在各种恶性肿瘤中占首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌早期多无明显症状，必需依靠普查提高早期胃癌的诊断率，以达到早诊断早治疗的目的。胃癌好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生在胃体者较少。,4,学习交流PPT,一 病因,胃癌的病因虽尚未完全清楚，但目前认为与下列因素有关1 地域环境是生活因素2 胃幽门螺杆菌感染3 癌前病变4 遗传和

2、基因,5,学习交流PPT,二 病理大体分型 (1),早期胃癌 根据病灶形态 分三型: 型（隆起型） 型（浅表型） a（浅表隆起型） b（浅表平坦型） c（浅表凹陷型） 型（凹陷型）,6,学习交流PPT,病理大体分型 (2),进展期胃癌 中期胃癌 癌组织超出粘膜下层侵入肌层 晚期胃癌 病变达浆膜下层或超出浆膜外浸润至临近脏器或 有转移 按Borrmann分型 型 （结节型） 3%5% 型 （溃疡局限型） 30%40% 型 （浸润溃疡型） 50% 型 （弥漫浸润型） 10%,7,学习交流PPT,组织病理学分型,按癌细胞分化程度： 高度分化，中等分化，低度分化按腺体的形成和黏液的分泌能力： 管状腺癌

3、（乳头状腺癌）、黏液腺癌 （印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌按生长方式： 膨胀型和浸润型,8,学习交流PPT,转移途径,1 直接浸润 2 淋巴转移 3 血行转移 4 腹腔种植,9,学习交流PPT,1 直接蔓延,胃癌可由原发部位向纵深浸润发展，穿破浆膜后，可直接侵犯横结肠系膜，大网膜、肝脏、胰腺、脾脏、横膈等组织。,10,学习交流PPT,2 淋巴转移,是胃癌的主要转移途径，发生较早，早期胃癌亦可发生淋巴转移。恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，或经肝圆韧带转移到脐周。,11,学习交流PPT,3 血行转移,多发生在晚期，最常见的是肝转移， 其他如肺、脑、肾、皮下组织等处。,12

4、,学习交流PPT,4 腹腔种植,癌肿浸润穿透浆膜层，癌细胞可脱落种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，广泛播散可形成血性腹水。,13,学习交流PPT,临床病理分期,国际抗癌联盟（UICC）TNM 分类法： T: 癌穿透胃壁深度 N: 区域淋巴结转移范围 M: 有无远处转移 根据TNM不同组合分为、期,14,学习交流PPT,T： 原发肿瘤,T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官,15,学习交流PPT,N 区域淋巴结,N0 无淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结 N2 距原发灶边缘3c

5、m以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结）,16,学习交流PPT,M 远处转移,M0 未发现远处转移 M1 有远处转移,17,学习交流PPT,临床表现 (症状),症状： 腹部胀痛 食欲减退和消瘦 进食梗阻和呕吐 呕血、黑便,18,学习交流PPT,临床表现 (体征),体征： 上腹部压痛 淋巴结肿大 腹水、盆底种植结节 梗阻、黄疸 贫血貌、消瘦、恶病质,19,学习交流PPT,不同部位临床表现,贲门癌 胃体大弯癌 胃窦小弯癌剑下不适 多无症状 溃疡型多见胸骨后疼痛 消化道出血 幽门梗阻进食梗阻 腹部包块吞咽困难 黑便,20,学习交流PPT,辅助检查,实验室检查：血

6、常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90以上结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段,21,学习交流PPT,胃癌X线钡餐检查,浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。,浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影,22,学习交流PPT,CT检查,胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意

7、义。特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。 平扫增强,23,学习交流PPT,胃镜检查, 胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。 避免漏诊，活检标本必须达7块以上。 小胃癌：1cm。 微小胃癌：0.5cm。,24,学习交流PPT,诊断（提高早期诊断率）, 40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后15年以上，应每年定期随访,25,学习交流PPT,胃癌的治疗,（一）手术治疗 手术在胃癌的治疗中占主导地位（二）胃癌的化疗

8、用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。（三）其他治疗 包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,26,学习交流PPT,手术治疗,1.根治性手术 整块切除包括癌灶和可能受浸润的胃的部分或全部按临床分期清除胃周围的淋巴结重建消化道2.姑息性手术 姑息性胃切除、胃肠 吻合、空肠造口等,27,学习交流PPT,胃切除手术方式,1、胃部分切除 胃癌原发病灶的局部姑息性 切除2、胃近端大部切除 距贲门3-4cm3、胃远端大部切除 距幽门3-4cm4、全胃切除5、胃癌扩大根治术 包括胰体、尾及脾在内6、联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器7、微创手术 胃镜下、腹腔镜下,28,学习交流PPT,手术方

9、式,毕（Billroth） 式 胃大部切除术 即胃大部切除胃十二指肠吻合术 毕（Billroth ）式胃大部切除术 即胃大部切除胃空肠吻合术胃大部切除术后胃空肠Rouxen-Y吻合,29,学习交流PPT,毕（Billroth）式,优点：操作简单，吻合后的胃肠道 接近正常解剖生理状态，食物经吻 合口进入十二指肠，术后胃肠功能 紊乱而引起的并发症少。缺点：残胃与十二指肠吻合有一 定的张力，易致胃切除范围不够,30,学习交流PPT,毕（Billroth ）式,优点：能切除足够的胃，吻合口张力不致过大，适应症较广。缺点：吻合后改变了正 常的解剖生理状态，术 后发生胃肠功能紊乱的 机率大。术后并发症和

10、后遗症较Billroth 式多。,31,学习交流PPT,胃空肠Rouxen-Y吻合,优点：防止术后胆胰液进入残胃的优点,32,学习交流PPT,术前护理,一、心理护理 消除病人恐惧心理 ,讲解病情相关知识及治疗方法, 增强患者战胜疾病的信心 , 以利于患者与医护密切配合,33,学习交流PPT,术前护理,二、饮食与营养入院后给予病人营养评估,病人存在营养不良的状况, 术前给予静脉营养TPN治疗,静脉输注红细胞 同时给予病人高蛋白、高热量、高维生素的少渣软食、半流质或流质全面改善病人的营养状况，预防术后吻合口瘘等并发症的发生,34,学习交流PPT,术前护理,三、呼吸道准备 指导病人深呼吸 、有效咳嗽

11、和排痰，有吸烟嗜好者术前两周戒烟。,35,学习交流PPT,术前护理,四、预防并发症的训练 训练床上排尿以预防术后尿潴留 应用弹力袜以预防静脉血栓,36,学习交流PPT,术前护理,五备皮 传统的备皮范围：上至乳头，下至耻骨联合，清除肚脐的污垢,37,学习交流PPT,术前护理,六、术晨肥皂水灌肠 1次，避免患者术后发生腹胀不适。 七、手术当日早晨插鼻肠管、胃管 , 使胃保持空虚 , 防止麻醉及手术中呕吐 , 利于手术操作 , 减少术中污染.,38,学习交流PPT,鼻胃管优点,材质好，管径细，利于长期留置，使病人能够更好的耐受，减轻病人痛苦医生能根据术中的情况，将鼻胃管置入空肠，有利于术后肠内营养的

12、应用,39,学习交流PPT,术前禁饮食,传统方案： 手术前12h内禁止摄食和饮水 临床：术前一日晚十点后禁饮食,40,学习交流PPT,术前护理,九、合并幽门梗阻病人的护理对有幽门梗阻者 , 术前 3 日每晚用温生理盐水洗胃 , 清除胃内容物 , 减轻胃 黏 膜水肿 。 严重幽门梗阻者术前 1 - 3 日进行持续胃肠减压及用生理盐水洗胃 , 可使胃体积缩小。,41,学习交流PPT,术前护理,十、 合并出血者 , 术前应迅速输血、输液 , 注意观察血压、脉搏、呼吸变化 , 以及呕血、便血情况 。,42,学习交流PPT,术前护理,十一、术前30分钟注射术前药,主要作用是镇静和抑制腺体分泌,保持呼吸道

13、通畅,43,学习交流PPT,术后护理,一、病情观察严密监测生命体征。术后3小时内每30分钟测血压一次，血压平稳后2h一次，同时观察病人的神志.尿量、引流及切口等情况给与抗血栓压力泵治疗,防止下肢深静脉血栓形成生命体征平稳后，协助病人双下肢活动，预防血栓形成保证弹力袜发挥正常功能，预防压力伤,44,学习交流PPT,术后护理,二、 体位全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸；硬膜外麻醉的病人需要去枕平卧六小时，神志清醒生命体征平稳后给予半卧位。,45,学习交流PPT,半卧位的意义,膈肌下移，有利于增加肺通气量膈肌下移，有利于回心血量的减少便于引流减少毒素的吸收减轻腹部切口张 力，利于

14、恢复,46,学习交流PPT,术后护理,三、禁饮食、胃肠减压（1）妥善固定鼻胃肠管、胃管，防止松动和脱出，并注意观察外露刻度。,47,学习交流PPT,术后护理,（2）保持胃管通畅，行胃肠减压 , 以减轻胃肠道压力 , 减少胃内容物对吻合口的剌激 , 减轻胃内张力 , 预防吻合口水肿及吻合口瘘 , 促进吻合口愈合。要严密监测胃液的颜色、性质、量,48,学习交流PPT,术后护理,（3）注意口腔护理，勤漱口，能刷牙的病人鼓励做起刷牙，不能刷牙的病人给与口腔护理,49,学习交流PPT,术后护理,（4）注意呼吸道的护理，给予雾化吸入，每日2次，协助病人叩背咳痰，鼓励深呼吸。（5）术后34天，胃肠引流液减少

15、，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。,50,学习交流PPT,术后护理,四、营养支持 （1）肠外营养支持：禁食期间静脉补充液体，提供病人所需的水电解质和营养素，并应用抗生素预防感染。必要时输血浆及白蛋白，记录24小时出入量。,51,学习交流PPT,术后护理,2）早期肠内营养支持：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持管道通畅；控制输入营养液的温度、浓度和速度，并注意观察病人的反应（恶心，呕吐和水电解质紊乱）。,52,学习交流PPT,肠内营养,肠内营养的几种喂养途径,1. 经 口 或 鼻 胃 途 径;2. 经 鼻 十 二 指 肠;3. 经 鼻 空 肠;4. 胃造瘘;5. 空 肠 造 瘘。6. 经

16、皮内窥镜下胃造瘘(PEG),53,学习交流PPT,肠内营养,54,学习交流PPT,肠内营养,55,学习交流PPT,术后护理,五、腹腔引流管的护理,妥善固定引流管，保持腹腔引流通畅；观察和记录引流液的量、颜色和性质；严格无菌操作，及时更换引流袋。,56,学习交流PPT,术后护理,六、镇痛术后病人有不同程度的疼痛，适当应用止痛药物。,57,学习交流PPT,术后护理,七、饮食饮食护理实施一般在自然排气后34天左右，坚持少食多餐，循序渐进，进清淡易消化的流食，逐渐过渡到普食的原则。 胃次全切除术后与全胃切除采取不同护理：,58,学习交流PPT,术后护理,1.胃次全切除术肛门排气后当日给少量水，每次45

17、汤匙，每12小时一次。第二日进半量流食即每餐5080ml，第三、四日全量流食每次l00150ml，每日68次，摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物，应避免易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳。若无不适，第五天可进半流质饮食。,59,学习交流PPT,术后护理,2.胃全切除术饮食计划：停胃肠减压后第2天开始进食水、米汤30ml，每2小时一次;第3天60ml，每2小时一次;第4天改为100ml，每2小时一次; 第5、6、7、8、9天进流食全量，第10天改半流食。,60,学习交流PPT,术后护理,以上计划以病人主诉无不适为原则，半月后可进干饭，主食与配菜应软烂易于消化，忌进食生硬、油炸、浓茶、酒等

18、刺激性食品。可根据病人具体情况随时修改，如病入感觉腹胀、腹痛应停止进食，观察有无梗阻症状。,61,学习交流PPT,术后护理,八、鼓励病人术后早期活动,可促进身体各部位机能的恢复，增加肺通气量，有利于肺的扩张和分泌物的排出，防止肺部并发症。促进血液循环，有利于伤口愈合促进肠蠕动，减轻腹胀，增加食欲有利于膀胱功能的恢复，防止尿潴留。,62,学习交流PPT,术后护理,活动要根据病人的耐受力进行。术后当日可协助病人床上翻身；次日可协助病人坐起，床上活动双下肢；第二日可扶病人床边活动。活动时要密切注意生命体征的变化，防止摔倒，防止引流管脱落,63,学习交流PPT,并发症,早期 1）术后出血 2）感染 3

19、）吻合口瘘 4）消化道梗阻 5）十二指肠残端破裂 6）胃排空障碍晚期 1）碱性返流性胃炎 2）倾倒综合症 3）营养障碍,64,学习交流PPT,术后出血,胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管排出，一般24小时内不超过300毫升，且颜色逐渐变浅变清。若术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，24小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血。发生在术后24小时以内的出血多属术中止血不确切；术后4-6天发生的出血，常为吻合口粘膜坏死脱落所致；术后10-20天发生的出血与吻合口缝线处感染腐蚀血管有关。,65,学习交流PPT,术后出血,病情观察：生命体征禁食和胃肠减压加强对腹腔引流管的观察止

20、血和输血,66,学习交流PPT,感染,1）忽视无菌操作，造成污染；（2）止血不完善，腹壁内形成血肿，导致感染；（3）腹腔引流不畅 。因此术后，对于引流管的无菌护理十分重要，尽量避免逆行性感染的发生。,67,学习交流PPT,感染,完善术前准备体位：麻醉清醒前去枕平卧头偏向一侧清醒后取半坐卧位口腔护理保持腹腔引流通畅术后早期活动,妥善固定引流管保持引流管通畅观察和记录引流液的量颜色和性质严格无菌操作,68,学习交流PPT,胃肠吻合口破裂或瘘,为胃癌根治术后的严重并发症之一，与缝合不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，以贫血低蛋白血症和伴组织水肿者易发生。多发生在术后3-7天，表现为体温上升、上腹

21、部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量突然减少而腹腔引流管的引流量突然增加，引流管周围敷料可被胆汁浸湿。出现腹膜炎者需立即手术处理。,69,学习交流PPT,胃肠吻合口破裂或瘘,术前胃肠道准备维持有效的胃肠减压加强观察和记录保护瘘口周围皮肤支持治疗的护理合理应用抗菌药,70,学习交流PPT,消化道梗阻,根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。,71,学习交流PPT,输入段梗阻,多见于毕式胃大部切除术后，可分为两类：a急性完全性输入段梗阻 b慢性不完全性梗阻,72,学习交流PPT,急性完全性输入段梗阻,可因肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠系膜之间的隙孔，形

22、成内疝所致，属闭袢性肠梗阻。典型症状是：病人突然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，甚至扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疸，可有休克体征。应紧急手术治疗。,73,学习交流PPT,急性完全性输入段梗阻,可因肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠系膜之间的隙孔，形成内疝所致，属闭袢性肠梗阻。典型症状是：病人突然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，甚至扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疸，可有休克体征。应紧急手术治疗。,74,学习交流PPT,慢性不完全性梗阻,多由于输入段太长扭曲，或

23、输入段太短在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。进食后消化液分泌明显增加，积累到一定量时，肠腔内压力增高、刺激肠管而发生强烈的输入段肠蠕动，并一时性克服梗阻，潴留液涌入残胃而致呕吐。临床表现为进食后15-30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失，称为“输入段综合症”。若症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。,75,学习交流PPT,吻合口梗阻,吻合口过小，吻合口的胃壁或肠壁内翻太多，或者由于毕二式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口引起。病人表现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停

24、留在胃内，须再次手术解除梗阻。,76,学习交流PPT,输出段梗阻,多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,77,学习交流PPT,消化道梗阻,禁食、胃肠减压，记录出入量维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药加强心理护理症状不缓解做好手术前护理,78,学习交流PPT,十二指肠残端破裂,是毕二式胃大部切除术后近期的严重并发症，可因十二指肠切除困难，斑痕水肿严重，使缝合处愈合不良；或因胃肠吻合口输入端梗阻，使十二指肠腔内压力升高而致残端破裂。一般多发生在术后3

25、-6天，也有早在术后1-2天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似十二指肠溃疡穿孔，应立即手术处理。,79,学习交流PPT,胃排空障碍,胃大部切除后胃乏力症是指胃大部切除手术后出现的一种功能性的胃排空障碍，又称胃瘫，主要特征是胃排空延迟。可能与以下因素有关： a含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能； b与变态反应有关。 约发生在术后7-10天，多为进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁，甚至呈不完全性高位小肠梗阻表现。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和

26、酸碱平衡，应用促胃动力药物。轻者3-4日自愈，严重者可持续20-30日，一般均能经非手术治疗治愈。,80,学习交流PPT,胃排空障碍, 严格禁食、并鼓励病人尽量咳嗽排痰，防止并发症的发生。 肠外营养支持，24小时持续输注营养液，可以纠正营养不良 。 如果患者超过2周仍未恢复，可经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段进行肠内营养。,81,学习交流PPT,碱性反流性胃炎,系术后胆汁、胰液和肠液反流入胃,胃黏膜屏障作用遭受破坏所致的胃黏膜充血、水肿和糜烂.多发生在胃切除术后数月至数年，表现为顽固的上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴体重减轻或贫血.遵医嘱服用胃黏膜保护药胃动力药等,82,学

27、习交流PPT,倾倒综合征,由于胃大部分切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。根据进食后症状出现的时间可分为早期和晚期。,83,学习交流PPT,早期倾倒综合征,早期：因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗食物和液体快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速。同时，肠道受刺激后释放多种消化道激素，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。多发生在进食后半小时内，病人以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现，包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白、头晕、腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等。少食多餐，低碳水化合物高蛋白饮食，餐食限制饮水

28、喝汤，进餐后平卧1020分钟.,84,学习交流PPT,晚期倾倒综合征,晚期：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收、引起高血糖，后者致使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。餐后24小时时病人出现头晕、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。,85,学习交流PPT,营养障碍,由于胃肠道吸收功能紊乱或障碍所致，常见有营养不良、贫血、腹泻、脂肪泻、骨病等。应注意调节饮食，食用高蛋白，低脂肪食物，补充铁剂与足量维生素必要时，可用药物预防和治疗。,86,学习交流PPT,健康教育,一、向病人解释并强调疾病的治

29、愈须靠术后长期的配合。二、指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法，适当活动。三、劝导病人避免工作过于劳累，不熬夜，注意劳逸结合。四、告知并强调喝酒、抽烟对其疾病的危害性。,87,学习交流PPT,健康教育,五、与病人讨论并计划其治疗性饮食。胃癌术后一 年内胃 容量受限，宜少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌、熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。六定期复查 术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查5年。若有腹部不适、胀满、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。,88,学习交流PPT,谢谢,89,学习交流PPT,