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1、胎心监护的临床运用,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,判断FHR曲线目的,发现胎儿宫内窘迫（Fetal Distress）,胎心率变化的机制 胎心率的变化是中枢神经系统正常调节机能的表现。胎儿心脏功能受迷走神经（副交感神经）、交感神经及体液因素的三种机理调节，在胎儿是以迷走神经支配占主导地位，在宫缩高峰时，脐A.V全闭锁脐带血流阻断胎儿血氧分压下降、CO2分压升高、主动脉化学感受器受刺激迷走神经兴奋胎心率下降。随着宫缩缓慢消失脐A.V开放脐血流恢复交感神经兴奋胎心率增加。,基线是否正常（120-160bpm）有无胎动后FHR加速有无宫缩时（后）FHR下降分
2、析各种下（减速）类型分析FHR基本变异类型结论（结合临床）,临床上怎么判断？,（Baseline FHR）1、定义：10分钟内FHR的平均值，无周期 性变化or两次宫缩间、两次胎动 间，亦称胎心率基线2、分类： 正常（normocardia）：120-160bpm 过速（Tachycardia）：160bpm 过缓（Bradycardia）：120bpm,1,胎 心 基 线 率,3、基线率变异性 （Baseline FHR Variability）： 定义：1分钟基线率的起伏数。 起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。 原因： 胎儿交感与副交感神经相互拮
3、抗，控制心率； 每次心跳（from beat to beat）间时间不等， 即瞬间胎心率有变化； 所以记录曲线是不规则的（Irregularity） 若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。 分类：短变异长变异,（1）短变异（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒 换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV（2）长变异 （Long Term Variability，LTV）： 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波 波=振幅+周期数 振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm） 周期数
4、（Cycles perminute）：1分钟内肉眼可见的 波动数（cpm）,振幅分类（Edward Hon 标准）： 无变异性 0-2bpm 极小变异 3-5bpm 一般变异 6-10bpm 中等变异 11-25bpm 显著变异 25bpm 判 断 ： 正常 6-25bpm 基线变异性减少25bpm,基线率的变异性 正常为10-30bpm,周期分类（Hammacher标准）： 不活跃 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,4、基线变异性（细变异性）减少或消失 临床意义：主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经 阻断剂,5、
5、细变异性增加的临床意义： 脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR 代尝性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异 5bpm）应注意胎盘功能下降中： 细变异减少，宫缩时FHR减 速。细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原 因不一。普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）,综合评判、胎儿情况 （基线率、基线变异、周期性改变） Fischer法,8-10分胎儿良好 5-7分 可 4 胎儿缺氧,判断标准,7、
6、FHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？ 分娩过程：FHR进行性上升 FHR过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑重度宫内窘迫 FHR过速持续180bpm,8、FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变
7、异， 一般无危险） 窘迫 麻醉及药物 母体低温 先心病,（3）怎么通过FHR过缓诊断胎儿 宫内窘迫？ 120bpm，逐渐下降 120bpm，变异减少，晚减，变异减退 100bpm，持续3-5分钟以上,亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)减速（Deceleration）： 早期减速（Early decelera
8、tion, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD),粗变异分类,规则,1、加速： FHR基线增加15bpm，持续15秒以上， 2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟， 10分钟 心动过速：加速时间持续 10分钟 周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部 触诊等刺激而发生的加速,2、减速：主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢（1）早期减速 定义： 宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于1
9、5秒。,原因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降临床意义： 仅见于头先露，且已破水 常出现在宫口开大，6cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,（2）晚期减速： 定义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。 原因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺 氧 FHR下降,临床意义： 原因是缺氧致迷走N
10、亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫 口 开无大害,晚期减速（LD） 胎心率下降与宫缩有一定规律，往往出现在宫缩30后，胎心下降缓慢，恢复也慢，是由于子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧，心肌抑制所致。,（3）变异减速：定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 FHR曲线常为“U、V、W”型，每次图形 可不同原 因：主要是脐带受压引
11、起 属三种减速中最危险一种、常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治， 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,（4）延长减速：定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟， 但不超过10分钟。若持续10分钟 心动过缓原 因：严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终 止,延长减速（PLD）晚减持续2,（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时 15秒，呈“U”型 NST常见。（胎动 脐带受压）突 变 型： 常见、LTV的一种 振
12、幅大，25-30bpm 分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型： 基线不变，连续胎动致加速后 出现轻度变异减速（脐带受压）,正弦型： 波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 周期变异比较一致（3-5cpm） 持时10分钟以上 （中枢N控制紊乱）,正弦型胎心率 胎心率基线120-160次/分，伴有规则的波状摆动，摆动幅度5-10bpm，没有正常胎心率差异的反应性。可出现胎心在重度盆血和高排血量心衰、重度低氧血症和酸中毒，孕妇运用麻醉镇静剂、羊膜炎等病例，是胎儿濒死的信号。,几种常用的试验及临床意义无负荷试验（NST） 是非侵入性试验，又称无
13、激惹试验。观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿健康活力。操作要点： 排空膀胱 试验前12小时不用镇静剂 取半卧位或侧卧位 试验时间20 专人记录,分 类有反应型（+） 胎心率基线 120-160次/分 20内有2次以上（包含2次）胎动 伴随胎动有胎心率（15次 15）无反应型（） 胎心基线率 120-160次/分 20内胎动 2次 伴随胎动胎心率增加15次， 持续时间15，或无胎心率自然减速型： 胎动时出现胎心率（15次 15）,评 价有反应型 胎动时胎儿中枢神经兴奋 生理反射性 胎心率 示胎儿宫内情况良好，但要注意假反 应型，尤其在妊高征、过期妊娠无反应型 要排除干扰因素（胎儿睡眠期；镇静剂；
14、胎 龄32W；饥饿），同时要排除 胎儿中枢神经系统畸形。 无反应型本身不是手术指征，但NST无反应 型同时出现胎心率，或基线呈平静型，代 表胎儿有极大危害，应及时处理。 注意假反应型，约占2.1%。 予以输氧后复查NST减速型NST 与脐带异常、羊水过少、巨大儿有关,宫缩负荷试验（CST）或催产素激惹试验（OCT） CST：徒手或用器械刺激乳头及乳晕，感觉神经经后脊髓神经、视上核及室旁核垂体释放、内源性催产素作用于靶器官，引起子宫收缩。 OCT：用0.5%催产素静滴诱发宫缩30-35/3-4 CST、OCT都是观察宫缩时胎心率变化，以了解胎儿胎盘呼吸储备功能。,诊 断 标 准 阴性宫缩时伴有胎
15、心率升高或有正常变异性胎心率（包括早减） 阳性宫缩时伴有晚减、变异减速、基线平静,评 价 当胎儿具有一定的代偿功能，宫缩时供氧的一时性减少，并不会引起胎儿心脏活动的改变。当胎儿有慢性低氧血症如妊高征、过期妊娠脐带因素、羊水过少、脐带异常宫缩时胎儿体内O2副交感神经兴奋晚减或可变减速。当胎儿有重度缺氧，处于濒死状态时对外界刺激毫无反应能力基线率平静。4%可发生持续性宫缩。强调动态监测。,监护图的观察要领 要继续观察的征象：在监护中出现下列征象之一者，便应作为继续观察的对象： 产程初期出现早期减速型。 胎心率基线波动在160次/分或110120次/分左右。 易发生仰卧位低血压综合征者。 轻度变异减
16、速型中偶见晚期减速型者。 经改变体位或吸氧后即可消失的晚期减速型者。 宫缩过强（子宫内压55-80mmHg），过频（宫缩5-6次/10）,警戒征象 即可疑胎儿缺氧、有胎儿窘迫可疑的表现，具有下列任何一项者： 胎心率基线进行性升高，特别是170-180次/分。 连续1-2小时不出现伴随胎动的加速（要除外用镇静、麻醉剂）。 频发的轻度变异减速（频发宫缩30%），并且逐渐向重度发展的征象。 出现或大或小的晚期减速型，心动过速可有可无。,严重征象 相当于胎儿低氧血症，即胎儿可能已发生组织代谢障碍者，其征象有： 胎心率基线由正常范围进行性减速达100次/分或进行性增速180次/分。 在正常宫缩的情况下，晚期减速连续出现三次或频发20% 变异减速逐渐加重，或频发30% 晚期减速或变异减速合并变异减少或消失者 减速型NST并有CST（+）者 正弦型,谢谢,
