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1、肾 损 伤,朱婧,1,概 述,肾脏位于腹腔后，而且受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器的保护，此外，肾脏可以随呼吸而活动，对于暴力具有一定的缓冲作用，因此不易受伤。其发病率占腹部损伤的720。但肾质地脆，胞膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤，如肋骨骨折的断端可穿入肾实质而受到损伤。随着我国工业和交通事业的发展，肾损伤的发生率有增加的趋势。,2,病 因,（一）按受伤机制分类1.开放性创伤（穿透伤）：因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤常伴有胸、腹部等其他组织器官受损伤，损伤复杂而严重。2.闭合性创伤（顿性伤）：因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭
2、转等）和自发性肾破裂所致。3.医源性肾创伤：指开放性手术时意外撕裂、穿破肾脏及腔道镜手术，如经皮肾镜术、经皮肾穿刺活检或造口术等，使肾脏受到意外的创伤。近年来体外冲击波碎石（ESWL）亦有发生肾创伤的报告。,3,病 理,临床上最多见的是闭合性肾损伤，根据损伤的程度分为以下几种病理类型： 1、肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。 一般症状较轻微，可以自愈。损伤涉及肾集合系统时，可有少量血尿。大多数病人属于此类损伤。2、肾部分损伤：肾实质部分裂伤，常伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。 如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需要手术治疗即可自行愈合。
3、3、肾全层裂伤：肾实质深度裂伤， 这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。4、肾蒂损伤：肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时，可引起大出血、休克，常来不及诊治，就会死亡。,4,临床表现,1.休克 ：重度肾损伤，尤其是合并其他脏器损伤时，易出现休克，甚至危及生命。2.血尿：肾挫伤时血尿轻微，肾部分裂伤或肾全层裂伤呈现肉眼血尿。（血尿与损伤程度不一定成比例）3.疼痛：肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤引起患侧腰、腹部疼痛，多为顿痛和绞痛4.腰部肿块：肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀形成肿块，有明显触痛和肌强直。5.发烧：肾损伤后吸收热。尿外渗继发感染形成肾周围脓肿和化脓性腹膜炎，并
4、有全身中毒症状。6.腹壁肌肉强直：伤侧腰区软组织挫伤，可有明显的皮肤擦伤、皮下淤血及肌肉痉挛。若有血液或尿液外渗沿腹壁向下蔓延，即出现腹壁强直。7.合并伤：开放性及闭合性肾创伤均有可能合并胸、腹腔脏器及脊柱、远处组织创伤。,5,诊断检查,实验室检查：尿常规检查可见大量红细胞。血红蛋白与红细胞压积持续降低说明有活动性出血。白细胞增多应注意有无并发感染。由于肾损伤可释放大量乳酸脱氢酶，尿中乳酸脱氢酶可增加。 2.影像学检查：X线平片：见肾阴影增大，提示有肾被膜下血肿；肾区阴影增大，显示肾周围出血；如果腰大肌阴影消失提示肾周围组织有大量出血。CT：可显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组
5、织，并可了解肝、脾、胰腺、大血管的情况。排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注，可了解两侧肾功能及形态。腹主动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。B超检查：有助于了解对侧肾情况。,6,影像学检查,7,治疗原则,1.紧急治疗 有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。,8,治疗原则,2、保守治疗 肾脏修复能力很强，绝大部分肾损伤患者，如肾挫伤或部分肾裂伤，可用非手术疗法治愈。具体方法如下： 绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许患者离床活动。通常损伤后46周，肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可
6、能再度出血。患者恢复后的23个月内，也不宜参加体力劳动或竞技运动。 及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。 及时应用广谱抗生素，以预防感染。 适当使用止痛、镇静剂和止血药。 在保守治疗过程中，应密切观察，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温、注意腰、腹部肿块范围有无增大。还要注意观察每次排出的尿液颜色深浅的变化，及定期测量血红蛋白和血细胞比容，以免意外。,9,3 手术疗法在保守治疗过程中病情逐渐加重，如腰部血肿逐渐增大，反复发生大量血尿，严重休克经补液、输血后无改善，明显尿外渗，严重局部感染或合并腹腔脏器损伤时，需采用手术治疗。 手术前必须通过静脉肾盂造影，放射性同位素
7、检查了解对侧肾脏情况。,治疗原则,10,护理原则,非手术治疗的护理原则1.病情观察：（1）定时测量生命体征，观察精神、面色、肢体温度，以及早发现和处理休克。伤后每隔12h测量血压、脉搏、呼吸1次，如患者出现血压下降、脉搏加速、呼吸增快、面色苍白、精神不振、躁动等情况，提示病情加重，应及时通知医生，采取有效措施（2）观察血尿情况，定时留取尿标本，若血尿颜色加深，说明出血加重，反之，表示病情好转。（3）观察腰、腹部肿胀程度，了解渗血、渗尿情况，间接估计病情轻重和治疗效果。（4）观察腹膜刺激症状，若伤后即有，为血、尿外渗刺激所致（5）定时检查血常规，了解失血程度及有无感染发生。2.绝对卧床休息尽量减
8、少床上活动，防止患侧受力、受压，保证绝对卧床休息，使组织迅速恢复正常。一般应绝对卧床休息24周, 以利于血液凝固和肾组织再生，3个月内禁止做任何重体力劳动，防止再次损伤肾组织。,11,谢 谢,3.合理应用抗生素及止血药物治疗期间应常规使用抗生素，通常选用广谱的及对肾脏无损害的抗生素。应用抗生素时我们根据血液动力学合理分配，分量分次输入，同时抗生素现用现配，使抗生素在体内浓度合理分布，达到有效的消炎目的；止血常用药物有止血芳酸、止血敏、维生素K1等，护士要严格执行医嘱，在单位时间内输入止血剂，保证止血剂的确切疗效。,4.对症处理：高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者可给予止痛、镇静剂，以减轻疼
9、痛、避免躁动而加重出血。,护理原则,12,护理原则,手术治疗的护理原则肾修补、肾部分切除手术的术后护理配合：手术后绝对卧床2周以上。持续心电监测，密切观察生命体征的变化。观察伤口引流的性质，准确记录24h引流量。对1h内引流量大于100ml，应警惕出血可能。准确记录24h尿量，观察肾功能情况。观察伤口敷料渗出情况，及时换药、预防感染。合理使用抗生素。密切注意体温的改变和白细胞的变化，减少再出血的危险因素。倾听病人主诉，对伤口疼痛剧烈、局部肿胀明显者应警惕再出血可能。保持大便通畅；及时处理咳嗽、咳痰；避免腹压增加因素，减少诱发出血的可能。加强基础护理，预防肺部、尿路感染。,13,护理原则,术后补
10、液原则：根据尿量多少决定补液量。正确合理使用抗生素。观察尿液的量及颜色，准确测量并记录尿量，如尿量突然减少或尿量逐日减少，应寻找原因，及时处理。手术后12小时内，尿大多带有血色，但尿色鲜红且浓时，应立即报告医生。保持手术切口清洁干燥；引流管妥善固定；保持引流通畅；翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲，引流袋接口脱落；注意观察引流物的量、色、形状及气味。引流管一般术后3-4日拔除，若发生感染或尿漏，则延迟拔管时间。观察体温变化，预防术后感染。观察伤口渗出情况；观察引流液性质及引流量。准确记录24h出入量；术后记录尿量3天；观察对侧肾功能。术后卧床一周，加强生活护理；加强尿管及引流管的护理，防止逆行感
11、染。 保持排便通畅，必要时使用通便药。指导病人对单侧肾脏的保护方法，做好健康指导。,14,护理措施,1.生活护理 保守治疗及肾部分切除时，遵医嘱绝对卧床休息，卧床期间协助病人完成生活护理，做到七洁，即皮肤、头发、指甲、会阴、口腔、手足、床单位的干净整洁，使病人感到舒适。饮食要清淡，不吃易引起腹胀的食物，如牛奶、大豆等。保持管路的清洁，每天清洗尿道口12次，尿管尿袋定期更换。保持排便通畅，多吃水果、蔬菜等粗纤维食物，必要时服润肠药。,15,护理措施,2.心理护理 肾损伤后病人情绪紧张、恐惧，护士在密切观察病情的同时要向病人宣讲损伤后注意的问题，有血尿是损伤后的临床表现之一，要严格按医嘱卧床休息，
12、以免加重损伤。术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不良，各种引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复。,16,护理措施,3 健康教育肾损伤修补术或肾部分切除术后，近13个月内避免剧烈活动，注意有无腰部胀痛、血尿及尿量改变等情况，如有不适要及时就诊。多饮水，保持尿路通畅。经常注意观察尿液颜色、肾局部有无胀痛，发现异常及时就诊。手术后1个月内不能从事重体力劳动，不做剧烈运动.血尿停止，肿块消失，5年内定期复查。避免今后再次受到肾脏创伤。在饮食方面避免进食刺激性强的食物。使用药物时选择对肾脏副作用小的药物。随时观察血压的变化。观察尿量变化，定期检查肾脏功能情况。对出现的泌尿系统症状如腰痛、血尿等及时就诊，及早治疗。再次手术时要提示医生曾经做过肾脏切除术。,17,18,19,.,
