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1、高血压脑出血的外科治疗,中山市中医院 神经外科黄建龙 主任医师广州中医药大学兼职教授,出血好发部位,高血压脑出血80在幕上,20在幕下。常见的出血部位是: 1、壳核出血,约占60(4469); 2、丘脑出血,约占10(1013); 3、大脑半球白质出血,约占10(10 26); 4、脑干出血,约占10(617);5、小脑出血,约占10(413)。,高血压脑出血的相关问题,外科治疗,适应证出血量:一般认为,大脑半球出血量大于30ml,小脑出血量大于10ml应手术治疗;出血部位:浅部出血者优先考虑手术;意识状况:轻中度意识障碍,伴缓慢加深,预示有活动性出血或继发性损害加重的可能,应积极手术;最重要
2、的手术指征:有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者,这是最重要的手术指征,外科治疗,相对禁忌证:,影响手术效果的因素,手术要点,手术理念与外伤性颅内血肿手术是两种完全不同的理念和风格! 高血压脑出血手术是非常精细的手术,要求很高! 血肿腔内操作,忌突破血肿边界 !周围水肿挫伤脑组织全部要尽力保护!,手术要点,寻找清除血肿的方法:根据影像学资料、解剖定位、或立体定向(神经导航)确定出血区域。 显微镜下精细操作(冷光源) 严格血肿腔内操作避免盲目吸引避免过度牵拉(小骨窗、脑组织小切口) 避免盲目运用双极电凝。,一、基底节区出血,手术指征:若血肿量超过30ml有明显颅内高压表现中线移位超过1cm侧脑室
3、受压变形或消失。根据个体化原则制定标准。(20ml),一、基底节区出血,手术术式选择:最短路径,最佳暴露。 根据病情 、血肿大小。根据术者经验选择熟悉的入路。(经侧裂)根据医院硬件条件选择。个体化(视角、血肿形态),一、基底节区出血,手术方法手术方法骨瓣开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术 神经内镜辅助血肿清除术 立体定向引导下血肿清除或引流术锥颅引流术锥颅引流术(碎吸术),基底节区出血,骨瓣开颅血肿清除术患者,男性,46岁,突发头痛2小时入院,入院后患者意识加深,右瞳散大,脑疝,立即行开颅即行开颅血肿清除术,术后清醒。 术前,手术后,小骨窗开颅血肿清除术,2002-2004年我院在李云辉主任
4、带领下开展小骨窗开颅血肿清除术,科研成果获中山市科技进步三等奖。,基底节区出血,神经内镜辅助血肿清除术,锥颅穿刺血肿碎吸术,锥颅穿刺血肿碎吸术,立体定向置管引流术,采用立体定向多参数定位置管引流,结合术后尿激酶灌注治疗,术前对置管位置及手术入路进行精确设计,消除了穿刺盲区,对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定,并可进行一孔多点穿刺,临床上取得了良好的治疗效果。,立体定向计划系统,锥颅引流术,单纯锥颅引流术我们做得少,在血肿巨大,脑疝时为了及时减压,开颅手术前迅速钻孔引流时有采用。患者陈红岳,21天出院。,围手术期的管理,管控血压是硬道理 硝普钠 冰毯、冰帽 肠内
5、、肠外营养 还是血压 消化道出血 配合中药 禁激素,二、幕上脑叶出血,手术指征: 若血肿量大于30ml 有颅内高压或中线移位超过1cm脑室受压变形脑室受压变形 个体化治疗原则,二、幕上脑叶出血,额瓣开颅血肿清除术,二、幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,二、幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,幕上脑叶出血,注意:动脉瘤的可能三乡送来的病人,三、脑室出血,原发性脑室内出血,继发性脑室内出血,继发性脑室内出血,2022/12/7,35,可编辑,三、脑室出血,三、脑室出血,57岁女性,高血压脑室出血,出血量少,保守治疗,三、脑室出血,患者,女性,35岁,清醒,单CT:示单纯脑室内出血肿量较大但无脑积水,
6、后行腰穿持续引流逐渐脑室内血肿逐渐吸收。,三、脑室出血,三、脑室出血,术前 术后,三、脑室出血,双管引流 术前 术后,三、脑室出血,开颅手术 术前 颅内压 40mmHg 术前 颅内压,四、小脑出血,四、小脑出血,患者,女性,55岁,突发头痛,呕吐1天入院。入院后行手术治疗入院后行手术治疗,术后清醒。,四、小脑出血,五、丘脑出血,丘脑出血破入脑室,单纯丘脑基底节区出血,单纯丘脑中脑出血,单纯丘脑中脑出血,五、丘脑出血,五、丘脑出血,保守治疗患者,男性,78岁,突发左侧肢体偏瘫、麻木6h入院;患者意识清醒,诊断:单纯丘脑出血7ml,给予中西医结合保守治疗,患者恢复良好。(早期中药、针灸、穴位刺激)
7、2周下地自由活动,五、丘脑出血,腰穿持续引流 患者男性, 70岁。突发左侧肢体偏瘫、麻木8h,诊断:丘脑出血破入脑室,腰穿持续引流。恢复可。,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。患者男性, 患者突发意识障碍6h,诊断:丘脑出血破入脑室,入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒,肢体功能恢复良好。,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。患者男性, 患者突发意识障碍6h,诊断:丘脑出血破入脑室,入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒,肢体功能恢复良好。,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。患者男性, 患者突发意识障碍6h,诊断:丘脑出血破入脑室,入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒,肢体功能恢复良好
8、。,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。患者男性, 患者突发意识障碍6h,诊断:丘脑出血破入脑室,入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒,肢体功能恢复良好。,五、丘脑出血,五、丘脑出血,术后 术前,六、脑干出血,六、脑干出血,预后差:,六、脑干出血,脑干出血立体定向手术,中医中药治疗,目前中医药治疗运用辩证论治,结合西医治疗,可以促进高血压性脑出血病人血肿吸收,改善神经功能和促醒,减少并发症,取得较好疗效。按中医辨证分型,高血压性脑出血以中风中脏腑的痰热内闭心窍证、肝阳暴亢风热上扰证为主,清热化痰药能醒脑开窍.泻热涤痰,解毒存阴.宣畅气血.清除脑内积瘀与潴液,从而调整脑血管血行障碍,促进脑功能恢复。方药可以天麻钩藤饮等临症加减。针刺治疗运用辩证施治,取穴可取百会、太阳、风池等穴。,总结,脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症 ;高血压脑出血的诊治应该有全局观念,不只是脑出血的问题 ;在治疗过程中应该考虑全身情况,制定综合治疗方案, 这样才能提高治疗高血压脑出血的成功率,降低其死亡 率和致残率;中西医结合治疗,早期针灸、穴位刺激、康复治疗,促进患者苏醒、功能恢复。,2022/12/7,66,棘手,2022/12/7,68,可编辑,