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1、如何规范病原体检测及结果的正确解读,1,内 容,病原体检测方法,2,一. 病原体检测的目的,3,抗感染治疗,经验治疗(empirical therapy )推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在流行病学资料之上（重要参考耐药监测资料）；建立在概率权衡上，为保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染。病原治疗(目标治疗，target therapy)根据病原学诊断、药敏选择药物，是理想之选；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；临床微生物室起关键作用；培养结果的准确解读。,4,临床病原体检查目的,1.感染性疾病的明确诊断；2.通过药敏试验指导临床合理
2、用药；3.病原体监控和耐药性监控。,5,临床病原体检查的意义,病原学检测是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要；临床微生物实验室是临床的重要“情报部门”，是抗感染治疗的“眼睛”；临床与实验室的充分沟通有助于改善双方工作。,6,协助明确疾病诊断,推测病程进展,制定治疗措施,观察病情,病原体检测的意义,7,各种不同病原体的实验诊断方法遵循以下基本原则,1.正确、规范采集和运送标本。2.直接显微镜查见病原体或检出病原体抗原，借助分子生物学的方法检测病原体核酸，结合病人的病史、症状或体征，快速作出初步诊断。,8,各种不同病原体的实验诊断方法遵循以下基本原则,3.初步诊
3、断同时，对病原体进行分离与鉴定。4.检测机体对病原体的免疫产物。5.参与临床选择抗菌药物，指导和监控微生物的治疗方案，避免 耐药菌株的产生。,9,二. 临床标本的正确采集,10,临床病原体检查的基本程序,医生、护士、病人、检验师：正确采集运送标本。检验科：直接镜检、免疫学和分子生物检测、病原体分离培养鉴定、药敏实验报告结果。医生：明确诊断、合理用药。有资料显示，微生物室的误差71%是实验前因素造成的。,11,标本采集的基本原则,无菌、及时、按照要求、标注清晰根据病史与临床表现确定标本采集的类型与部位，尽量采集病变明显部位标本。在发病的早期或急性期采集标本，最好在抗菌药物使用前（如使用过抗菌药物
4、应在申请单上注明）。 采集标本防止污染，并置于无菌容器，加盖密封、立即送检。 标本必须贴上标签，与检验申请单同时送检。,12,标本送检,标本要求在30min内送检，否则影响阳性率。烈性传染病标本需专人护送。,13,遵照医嘱,充分准备,严格查对,正确采集,及时送检,标本采集的原则,14,标本的采集和送检六原则,避免杂菌污染,不同期不同标本,用抗菌药物前,采集病变明显部位,运送注意保存,标本必须新鲜,15,拒收标本,1.样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符合。2.样本以不适当的温度、运送培养基及容器运送。3.样本的量不足、已被防腐剂固定和运送时间过长。4.样本外漏、容器破损及明显受污染的样本
5、。5.样本的检验项目申请不适合进行。6.当日重复送样本（除血液培养外）。7.已接触空气的厌养菌检测标本。8.被正常厌养菌污染的标本，要求检测。,16,三. 病原体检测方法,17,临床常见病原体检查方法,直接显微镜检血清学诊断(查特异性抗原/抗体)病原体核酸检测(PCR.DNA探针)病原体的分离培养和鉴定,18,致病菌的检验程序,标本,直接涂片染色镜检,分离培养,形态特征生化试验,血清学试验,动物实验,明确诊断,初步诊断,血清学诊断,细菌的快速鉴定,形态学检查,（常规培养或特殊培养）,（凝集试验、 沉淀反应、免疫标记技术等）,(微生物数字编码分类鉴定法、血培养自动化检测系统、核酸杂交技术、PCR
6、技术、DNA芯片技术等）,药物敏感试验,19,临床感染常见病原体检查,细菌形态学检查直接观察法 染色标本镜检,20,革兰氏阳性球菌,革兰氏阴性杆菌,21,墨汁染色找新型隐球菌,抗酸染色,阴性杆菌生长速度快于阳性球菌、念珠菌！,22,常用的血清学诊断方法,23,24,病毒感染的微生物学检查法,24,临床感染常见病原体检查,真菌感染(fungi infection)1.直接检查：孢子与菌丝2.分离培养3.血清学检测4.分子生物学检查,25,G试验,(1-3)-D-葡聚糖是真菌的重要组成成份, 广泛存在于除接合菌之外的真菌细胞壁中,占真菌细胞壁成分的50%以上。深部真菌感染时,(1-3)-D-葡聚糖
7、可从胞壁中释放出来,进入血液及其他体液中,即可以检测到其中的(1-3)-D-葡聚糖水平异常升高。而浅表真菌感染或真菌定植时血清(1-3)-D-葡聚糖则常不会升高。通过对血清中(1-3) -D-葡聚糖的检测,发现其对系统性真菌感染的诊断有重要价值,为早期快速确诊深部真菌感染提供有力证据。 含量大于50pg/ml判为阳性,26,GM试验,GM试验检测的是半乳甘露聚糖，曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。以下情况可出现假阳性：已使用半合成青霉素
8、尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生儿和儿童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情况可出现假阴性：释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；以前使用了抗真菌药物；病情不严重；非粒细胞缺乏的患者。 阳性：0.5,27,临床感染常见病原体检查,其他病原体感染：1.支原体检测：分离培养和分子生物学技术2.螺旋体检测：暗视野显微镜检、血清学检测3.立克次体检测4.衣原体检测：分离培养5.原虫检测,螺旋体,28,四. 检测结果的正确解读,29,1.细菌培养的意义,培养阳性感染排除污染排除定植任何结果都必须结合临床症状及其它相关检查进行综
9、合分析,30,培养阴性排除感染标本采集部位和方法是否在使用抗菌药物时留取的标本？标本运送时间和方法是否正确标本接种、培养基及培养方法的选择是否正确是否可能是厌氧菌或其它难培养的细菌感染,细菌培养的意义,31,32,当前血培养存在的问题,采样时污染严重培养一次阴性作为诊断依据血液与培养基比例不正确采样时间不正确少做厌氧培养不能及时报告,国际上仍然公认血培养是诊断血流感染的金标准！,33,痰培养阳性结果分析,常见有三种情况第一种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌药敏报告选抗菌药物疗效明显这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色:见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常
10、菌；痰培养：生长大量非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致结论：报告的细菌为病原菌。,34,痰培养阳性结果分析,第二种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选用的抗菌药物治疗无效，改为凭经验联合用药这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰培养结果不一致。结论：报告的细菌为定植菌,35,痰培养阳性结果分析,第三种情况：患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告作为停
11、止治疗、出院的凭证这类患者的痰做细菌检验时的特征： 痰涂片：显示标本来自上呼吸道,大量上皮细胞,大量阴性杆菌，少量白细胞。 痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌结论：报告的细菌为定植菌。,36,痰标本涂片检查,合格痰液标本鳞状上皮25个/低倍视野,不合格痰液标本大量鳞状上皮细胞未见吞噬细胞,37,38,细菌分离培养与鉴定的结果评价,正常人群的无菌体液中检测到细菌，应考虑细菌为感染的病原体。存在正常菌群的标本检测到细菌，应结合细菌的量考虑是否为致病菌。如临床表现支持感染，但培养阴性，应考虑为标本不合格、培养不恰当等因素。直接镜检找到病原体，而培养阴性，应考虑有L细菌、厌氧菌或苛
12、氧菌感染。,39,2.病毒分离培养与鉴定的意义,必须结合流行病学资料、临床表现、标本来源及病毒种类加以分析。从组织、血液以及脑脊液中分离到病毒可明确诊断。从呼吸道、肠道等分离到病毒，如该病毒人体不能长期携带，有诊断价值，如麻疹病毒、流感病毒等。反之需相应的临床表现，才有病原学意义，如巨细胞病毒，肠道病毒等。阴性不能排除病毒感染。,40,病原体核酸检测结果评价,是检测病原体微生物最灵敏的方法，但具有一定的假阳性与假阴性。阳性只表明存在某种病原体的核酸，是否正被感染应结合临床具体分析。,41,病原体抗原与抗体的检测,特异性 IgM可作为感染性疾病的早期诊断指标，且可区分原发与复发感染。特异性 IgG，尤其双份血清的滴度呈4倍或4倍以上升高，考虑病原体感染。排除交叉抗原的影响，病原体抗原检测可明确感染的病原体。,42,如果临床送检标本太少,就无法进行流行病学调查和跟踪;如果送检标本比例失衡,就无法获得准确的调查结果!,经验用药主要依据以往准确的流行病学数据!,43,让我们做得更好！,病原微生物送检是感染控制的基础,44,谢 谢！,Thanks for your attention!,45,
