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1、妇科手术方式的选择与思考,妇产科 佐满珍,现代妇科医师思维模式的改变,宫腔镜、腹腔镜的问世对女性盆腔解剖与功能的重新认识妇科临床手术技巧不断提高传统的开腹手术 微创术式与改良的各种阴道手术为主流,现代妇科医师思维模式的改变现代微创理念构建医生要重视从微创技术到微创理念的转变作为一项原则问题在于如何达到微创的目的，取得微创的效果,如何选择手术方式,临床医师与患者同样面对多种手术方式各种手术方式的优缺点、适应证、并发症、手术效果等是医患共同关注的问题如何选择最佳的手术方式解除患者病痛是值得探讨与思考的重点,开腹手术利&弊,优点：手术视野与盆腔解剖暴露清楚，缝扎止血彻底通过手的触觉、肉眼的直视，技术
2、成熟,手术在三维空间观察,术者能完成各种较为复杂的手术是经典的妇科恶性肿瘤手术治疗的第一选择 较好的预防各种手术并发症,开腹手术利&弊,开腹手术技巧根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要地位(1878年)适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者在其他手术不能完成或失败后的最后补救方式也是阴式手术和腹腔镜手术无法完成时的第二选择开腹手术是妇科医师应熟练掌握的最基本功底，必须娴熟掌握,开腹手术利&弊,传统开腹手术缺点：,腹部切口长不美观,胃肠道干扰多术后康复慢,腹腔镜手术利&弊,近30多年发展起来的主要微创手术之一主要优点：腹部切口小创伤小盆腔胃肠干扰少视野大术后排气快，患者下床活动早康复快，出院快围手术期生
3、活质量高等,腹腔镜手术利&弊,适于各种妇科手术,解决妇科急腹症首选,各种妇科良性肿瘤的最佳手术方式,如：宫外孕失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；在积极抗休克同时，可急诊行腹腔镜手术，术中因腹腔镜的放大作用，出血点暴露清楚，抢救时间与手术时间明显缩短于开腹手术，并可行自体血回收,腹腔镜手术利&弊,不明原因慢性盆腔痛或腹水的探查如：子宫内膜异位症的术前诊断与分期；恶性肿瘤术前的活检与诊断，为各种复杂妇科疾病的进一步诊断与治疗提供最可靠的临床依据辅助各种阴道手术：成为手术医师的第三只眼睛，减少阴道操作的难度，扩大阴道手术的适应证，术后再次行腹腔镜检查，可检查手术质量、排除盆腔内活动性出血、有效
4、减少术后并发症,腹腔镜手术利&弊,妊娠期间合并妇科急腹症腹腔镜是较好办法妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、合并输卵管扭转、妊娠合并阑尾炎等。若行开腹手术对妊娠子宫干扰大，术后流产率高 腹腔镜小切口，经各种微创器械操作对子宫干扰小，术后多数孕妇可继续妊娠；因子宫增大，穿刺过程易损伤子宫，且术中操作困难，故最好在早中期妊娠时行妇科手术治疗,术中CO气腹导致孕妇体内的酸性环境可导致胎心变快，但一般腹腔镜手术时间短，术中持续给氧，术后胎心可很快恢复正常,腹腔镜手术利&弊,治疗卵巢恶性肿瘤存在以下风险： 医源性肿瘤破裂， 肿瘤的分期不足 CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移 穿刺部位的转移最新的研究表明：对于
5、早期或低危的卵巢癌患者,腹腔镜完成卵巢癌的全面分期和探查手术,其腹腔镜下手术的5年存活率与开腹手术相似。因此,为未来腹腔镜卵巢癌的手术奠定了理论基础,腹腔镜手术利&弊,治疗子宫恶性肿瘤：在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优势镜下清扫淋巴结盆腔解剖清晰术中出血少 主要用于早期恶性肿瘤的治疗，目前已有取代传统开腹手术的趋势,腹腔镜手术利&弊,缺点：腹腔镜手术失去术者手的触觉，手术空间有限，不适于较大的子宫肌瘤、多发壁间小手术有的医师认为，此类手术也可在镜下顺利完成，在耻上打孔触摸（探雷），腹腔镜辅助的子宫肌瘤剥除术有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者，盆腔解剖关系模糊、分离困难，术中损伤输尿
6、管、膀胱、肠道等部位的并发症机会相对较多,腹腔镜手术利&弊,腹腔镜下对子宫动静脉切断止血一般较彻底，但偶有术后因电凝部位血痂脱落导致盆腔内大量出血者（冰肾上腺素盐水保守治疗）在子宫次全切除术中，宫颈残端残留相对较多，术后发生宫颈残端癌病变、宫颈囊肿的几率较高,宫腔镜手术利&弊,宫腔镜是微创手术典范诊断异常子宫出血性疾病的金标准，宫腔镜下检查子宫内膜病变准确率高。同时可用于子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗，取得很好的效果不孕症诊断治疗：宫腔镜下近端输卵管阻塞再通术、宫腔镜下体外授精-胚胎移植术,2022/12/7,17,可编辑,宫腔镜手术利&弊,施行粘膜下子宫肌瘤切除术子宫内膜息肉切除术宫
7、腔粘连分离术子宫中隔切除术子宫内膜取出术宫内妊娠物残留清除：刮吸、钳夹与电切,宫腔镜手术利&弊,宫腔镜常见并发症：子宫穿孔胃肠道损伤体液超负荷综合征空气栓塞等 目前宫、腹腔镜联合手术已成为成熟的技术，发挥着更完善的临床作用,阴道手术利&弊,古老的传统手术，有上百年的历史利用盆底阴道的天然通道施术，体表不留任何瘢痕，它是最实用的、最微创的手术方式。此类手术更符微创理念三少四快一低： 出血少、干扰少、疼痛少 手术快、排气快、康复快、出院快 费用低,阴道手术利&弊,传统的阴道手术主要用于：子宫脱垂的阴式子宫切除术阴道前后壁脱垂的修补术张力性尿失禁的纠正术等,阴道手术利&弊,其适应证范围极其有限，术后
8、生殖道脱垂复发率高大子宫、盆腔粘连严重者难以独立完成阴道手术视野小，通道窄，解剖复杂手术操作不熟练者有时会导致泌尿道、肠道损伤,盆底解剖的现代理论观点,盆底整体理论学说 -Petros和Ulmstren于1990年提出吊床假说和阴道支持结构的3个水平理论 -Delancey于1994年提出,盆底整体理论学说,女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动态的解剖学整体。附着于盆壁与器官的韧带、肌肉和筋膜共同形成盆底支撑，维持盆腔功能。任一结构的损伤都可能引起盆底支持缺陷。,吊床理论观点,尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构(hammock)向膀胱颈和尿道近端的有效传导 肛提肌
9、板是稳定这一结构的重要成分,阴道支持三个水平理论,水平一：为子宫、阴道上1/3支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体）水平二：支持膀胱、阴道上2/3和直肠 （肛提肌群及直肠/宫颈阴道筋膜）水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）,现代盆底重建手术,注重保护盆底组织的整体结构，减少对盆底组织的损害与干扰，利用聚丙烯网片材料进行补片加固、或吊带进行悬吊，可很好的重建盆底及纠正生殖道脱垂,取得了很好的效果此类手术也可用腹腔镜或腹部小切口等辅助下进行，扩大了手术适应证,现代盆底重建手术,盆底重建手术是阴道手术最独特的手术方式，其他手术不能取代。此类手术时间短，多在半小时内完成。手术技术较易掌握，但术者必须对
10、女性盆底解剖有详细的了解，也是妇科手术中较难掌握的术式,如何选择： 开腹手术、阴式手术、腔镜手术？,掌握适应症 选择最适宜的手术方式,什么是合适的选择 病人，疾病 or 医生，方式适应症的选择 相对的，绝对的or 有限制的医生与技术 一个医生对于各种技术 一种技术对于各位医生,如何做一位优秀的妇产科医生,掌握适应症 选择最适宜的手术方式掌握诊治原则 遵循处理规范掌握技术要领避免并发症掌握训练要求循序渐进,四大方针,掌握四项基本原则,医源性创伤最小的原则：在疗效相同的情况下，选择最小创伤。风险最低原则：医疗行为是有风险的行为。为了患者的安全，医生选择首选的是自己熟悉的方法。费用最低原则：医疗行为是经济行为，医疗费用是某些患者选择治疗的第一前提。也成为能否完成医疗行为的前提之一。创新的原则：医生是最聪明和最勤劳的人群之一。医生的所有人的努力，才使患者治疗的方法创伤越来越小，疗效越来越好。而创新是这个发展方向的原动力,谢谢聆听,2022/12/7,34,可编辑,
