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1、肿瘤相关性静脉血栓栓塞症诊断与治疗,定 义,静脉血栓栓塞症()是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓()和或肺栓塞() 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,病理生理,年提出形成三联病理生理理论,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关促凝因子细胞因子促凝反应,肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫,肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮因子损伤内皮,理论,流行病学,肿瘤相关：年，法国医师 首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞,流行病学,所有中:发生于肿瘤患者 提示患者可能患隐匿性肿瘤特发性患者年内发现肿瘤,流行病学,所有肿瘤患者:发生有症状的反复发生发生双侧尸检发现,流行病学,肿瘤类型与, .
2、,流行病学,癌症合并死亡率大幅升高, .,临床表现,影像学诊断,指南: 术后 的预防,所有肿瘤患者术后，应考虑预防患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续分钟以上应该接受药物预防预防至少持续至术后天, 伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至周,抗凝禁忌,抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书,肿瘤相关治疗,非药物性,间断式气囊静脉压迫(),弹力袜,腔静脉过滤器,药物,普通肝素(),低分子量肝素 (),口服抗凝剂,介入治疗,肿瘤相关治疗,治疗推荐 ,确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗可选普通肝素（），或低分子肝素皮下注射如选华法林长期用药，应有至少天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低
3、分子肝素），直至在之间,治疗推荐 ,肿瘤患者应接受个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并的患者应接受个月以上的治疗,治疗推荐 ,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,普通肝素需监测，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近严重出血并发症较少，较安全维生素 拮抗剂需常规监测值易受许多药物及富含维生素食物的影响,治疗推荐 ,的研究设计,.,名无治疗实体恶性肿瘤患者,*第 和 周: 每天次 如 第 到 周: 相同剂量 每天次,那屈肝素()*,安慰剂(
4、),死亡率,循证依据无肿瘤患者生存期的延长：,研究中的肿瘤类型,.,对于平均寿命 个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好,.,生存,随机化后时间（月）,低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件,.,顺铂 吉西他滨 那屈肝素 () . 顺铂 吉西他滨 (),.,生存率,病情进展时间,低分子肝素延长无晚期胰腺癌患者生存期,化疗肿瘤患者的血栓预防研究,研究对象发生远处转移或局部进展的肿瘤患者肺癌乳腺癌胃肠道肿瘤 (胃、结肠、直肠、胰腺)卵巢癌头颈部肿瘤 功能状态 (能下床活动患者)研究排除进行辅助化疗或新辅助化疗的患者,年 ,例接受化疗的肿瘤患者,安慰剂,随机化 *,那屈肝素 (),从化疗起始日 (第轮
5、化疗或新疗程)计划贯穿整个化疗过程或最高持续个月,个月时进行疗效分析 随访年,* 那屈肝素组每随机入选名患者，安慰剂组入选名患者,安慰剂对照、双盲、多中心、基于临床结果的研究,化疗肿瘤患者的血栓预防研究设计,化疗肿瘤患者的血栓预防研究:那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险,个组中各发生起静脉血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有起发生在肺癌患者 (那屈肝素组()，安慰剂组()。 )(有序治疗例数):每治疗个肺癌患者可减少例肺栓塞风险,事件发生率,总 结,减少不良事件提高患者生存质量,肺血栓栓塞()诊断与治疗,术后周为高发期多数无明显临床症状出现后天为高发期的症状性可在内发生休克或死亡，另有患者可出现
6、右心功能受损征象患者在发生后天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或肺动脉高压,病理生理,病理生理,肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变在发生小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,临床表现,肺梗塞三联征 咯血呼吸困难胸痛临床中并不常见仅在不到的患者中存在,临床表现,影像学胸片肺通气血流灌注超声心动图肺动脉造影磁共振血管成像,实验室检测血常规 凝血功能血气分析心电图肌钙蛋白升高脑钠肽()或末端脑钠肽前体()升高,诊断评估方法,胸片, 征,征,仅少数患者可观察到这两种征象,胸片,心电图,心动过速或非特异性的 改变急性肺心病或右
7、心劳损波形肺性波或导联波高尖电轴右偏右束支传导阻滞,超声心动图,患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化,右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大,血液学检查,部分患者可高达一般不影响血红蛋白含量和肌钙蛋白反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标协助判断患者的危险度分层,纤维蛋白降解产物，循环半衰期小时 诊断敏感度，特异度手术、外伤、急性心梗时也增高主要价值在于排除低度可疑患者首选血浆二聚体测定，若低于可排除高度可疑无论血浆二聚体检测结果如何，均需肺动脉造影等重要评价检查,肺通气灌注显像,标记的溶液或碳微颗粒正常可基本排除 个以上的节段性灌注缺损提示可能存在，如结合
8、高度可疑临床表现可基本诊断放射暴露量较螺旋少,肺动脉造影(),临床确诊的最常用方法,肺动脉造影,确定血栓栓塞位置和负荷评价对右心功能的影响,肺动脉造影,优点快速可确诊敏感性和特异性较高可评价右心功能缺点射线量大对比剂肾病确定段及亚段动脉水平栓塞情况较困难,肺动脉造影,诊断金标准表现为血流截断或充盈缺损急性中有一定风险右心衰或出血应用较少,危险程度分级,肺栓塞治疗,溶栓适应征,溶栓禁忌征,急性肺栓塞溶栓给药策略,溶栓疗效观察指标,呼吸困难好转减慢，升高，脉压增宽动脉血气分析示上升，回落心电图提示急性右室扩张表现好转超声心动图表现水平显著提高,荆志成 等. 中华医学杂志. ; .,抗凝治疗,对于疑
9、诊的患者即需立即启动抗凝治疗是降低住院期间死亡率的关键措施临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗,抗凝治疗,周末住院的患者预后差于周中住院患者主要原因为启动抗凝治疗的时间延后,.,周末住院,周中住院,抗凝治疗华法林,维生素拮抗剂华法林的应用问题,抗凝治疗普通肝素,起效快半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者 ( )孕妇肝素诱发血小板减少症（）发生率相对高需要监测,抗凝治疗低分子量肝素,分子量 根据体重给药严重肾功能不全( )治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能,腔静脉滤器 适应征,抗凝治疗禁忌抗凝治疗出血性并发
10、症或近期有出血史中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期计划外科手术严重血小板减少症抗凝失败即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展肝素引起的血小板减少症术前准备拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者,. .,急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识,中华内科杂志.,小 结,为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死诊断主要依赖水平和影像学检查重视使用诊断危险评估根据右心功能而不是血栓面积来评估危险度重视治疗策略规范高度疑诊或确诊的患者应立即给予抗凝治疗,非住院患者抗凝预防推荐,高危肿瘤非住院患者进行的预防性治疗：腹部或骨盆手术后患者有既往史的外科肿瘤患者含下列危险因素麻醉时间小时晚期癌症卧床休息天患者年龄岁,住院卧床抗凝预防推荐,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌,诊断评估方法,
