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1、妊娠合并哮喘病人的麻醉管理,1,概述,哮喘是妊娠期妇女较常见的合并症。妊娠期合并哮喘的发生率约为1%，出现哮喘持续状态约占0.2%。全球通行的妊娠期哮喘的治疗原则如下： 正确评价产妇和胎儿的临床状况 避免接触诱发因素 药物治疗 健康教育 心理支持,妊娠对哮喘发作的影响,目前认为,怀孕对哮喘的影响主要包括两个方面: 机械性因素的影响: 怀孕后内分泌系统变化的影响 孕激素、雌激素 、黄体酮 、前列腺素,哮喘对妊娠的影响,轻微的以及控制良好的妊娠合并哮喘可以得到好的妊娠结局严重的以及控制不好的妊娠可以导致严重的并发症。比如，剖宫产、先兆子痫、生长发育延迟、早产、产后出血以及其他围产期并发症，并且可以
2、增加母亲的发病率和死亡率。,激发因素（1）,吸入物： 特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等 非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：鱼、虾、蛋、奶气候改变精神因素,激发因素（2）,感染：细菌、病毒、支原体运动：机制过度通气使气管粘膜水份、热量丢失， 产生支气管平滑肌收缩药物：心得安、阿司匹林手术刺激： 麻醉、手术操作引起迷走兴奋,诊断（1）,临床表现症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、 紫绀。 定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重,诊断（2）,实验室检查痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加胸片：过度通气肺功能：阻塞性通气障碍血气分析：低氧血症、CO2正常
3、或降低,治疗,教育患者控制环境促发因素药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药 2受体激动剂、黄嘌呤类、糖皮质激素、色甘酸钠、抗胆碱药物,药物治疗的首要目的是使患者保持无症状，并使患者在整个妊娠期保持正常的肺功能 怀孕期间哮喘发作加剧比不服用哮喘药物后果更严重。 临床上对于哮喘的评价包括主观评价和肺功能的评价。 怀孕期间治疗哮喘的主要目标是避免胎儿缺氧。,阶段治疗的方法是根据哮喘的严重程度的增加治疗药物的剂量。 孕期的持续哮喘发作，一线治疗方法是吸入皮质激素。布地奈德是首选的吸入型皮质激素。吸入沙丁胺醇是缓解治疗的方法。,麻醉管理,12,术前评估,发作史过敏原发作
4、频率、症状、体征最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感查体：双肺听诊检查：心肺功能胸片、肺功能、血气,术前准备（1）,消除焦虑抗生素预防感染解除支气管痉挛 支气管扩张剂：入室前使用物理治疗：利于排痰、气管引流,术前准备（2）,戒烟2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量预防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放用激素者不能停药,术前用药,阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用吗啡：慎用组胺释放,麻醉选择,硬膜外高位：并不减少围术期呼吸道并发症低位：可减少围术期呼吸道并发症全麻保持呼吸道通畅，利
5、于氧供，安全可靠插管刺激又能诱发支气管痉挛,术中哮喘发作,药物治疗2兴奋剂：首选（沙丁胺醇、特布他林）氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min 维持：0.30.9 mg/kg/h激素：氢化可的松：4mg/kg麻黄碱：纠正低血压,术后镇痛,警惕镇痛药的呼吸抑制作用吗啡NSAIDs,沙丁胺醇,主要用于治疗支气管哮喘，在产科临床有用于 治疗早产。 沙丁胺醇能通过胎盘，动物实验表明：小鼠应用本品，胎仔腭裂的发生率增高，与剂量成正相关。孕妇应用本品可引起母婴发生心动过速，以及出现一过性高血糖。 由于沙丁胺醇可抑制子宫收缩，诱发产后出血，故分娩时应避免使用。,特布他林,本品最早用于治疗哮喘，现亦用治疗
6、早产。特布他林能迅速通过胎盘，脐血中的药物浓度平均为母血中的36%。动物实验和早期孕妇使用均未发现本品有致畸作用。 口服制剂剂量较大，可能引起孕妇心动过速、产后出血等。但以吸入方式治疗用药剂量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反应较少。,氨茶碱,动物实验证明，孕鼠大剂量静脉注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但一般认为在治疗剂量范围内不会导致胎儿发生严重不良反应。 剂量过大，在分娩前6小时内应用本品可引起新生儿烦躁不安和心动过速，严重者可发生呕吐及角弓反张。分娩期静脉注射本品可引起子宫收缩乏力，应予注意。,阿托品,产科临床主要用于手术的麻醉前给药和对胎儿进行应激试验。雾化吸入可通过抑制胎儿的迷走神经，在12-15分钟内使胎心率增加10-35 次/分。在人类，未发现本品有致畸作用。,异丙托溴铵,对支气管平滑肌有较高的选择性舒张作用，不良反应比阿托品少，故更安全、有效。动物实验与人类，未见本品明显致畸的报道。,
