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1、- 妊娠合并甲状 腺功能减低症,护理查房,产二2015年3月,学习目的,1、病例分析。2、产程中各阶段的护理重点。3、产后护理问题、措施及目标。4、了解甲状腺的定义、生理功能。5、了解妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响。6、了解甲减的定义。7、熟悉妊娠期甲减对孕妇及胎儿的危害。8、熟悉甲减的治疗及预防9、了解新生儿疾病筛查的目的方法及意义。10、了解甲减患儿的治疗及预后,病历分析,病例分析,姓名褚兴娟 年龄25岁 入院日期：2014年07月26日15时00分 孕次：孕2产0孕41+1周头位； 何处产前检查：昌平区妇幼保健院产检次数：6次，一般体格检查：T36.6，P82次/分，BP120/70m
2、mHg，一般情况好，无明显贫血貌。既往史：体健。否认家族遗传病史及慢性病史。否认外伤史及手术史。否认食物药物过敏史，自然流产0次，人流1次（2012年），药流0次，引产0次，早产0次，足月产0次。入院诊断：1、延期妊娠 2、妊娠合并甲状腺功能减退,病例分析,孕24+周始于昌平区妇幼保健院建册产检，共4次，血压107/72mmHg，尿蛋白（-），孕25+周于航天总医院行OGTT示4.78-6.49-5.22mmol/L，正常。孕25+周于航天总医院查甲状腺功能示FT33.33pmol/L，诊断为：甲状腺功能减退，予口服优甲乐25ug，QD。孕30+周于航天总医院查甲状腺功能正常，予口服优甲乐12
3、.5ug，QD至妊娠终止，但患者2日前自行停药。孕35+周患者转至我院产检，共2次，孕期未行筛畸B超检查，孕38+周B超未提示胎儿发育异常。孕期监测血压波动于98-115/64-70mmHg，孕38+周末次产检，血压115/70mmHg，尿蛋白（-），自诉孕1+月始规律服用叶酸3个月，0.4mgQD，孕晚期无多饮、多食、口渴，无心慌、胸闷、心悸等，无头痛、头晕，眼花、视物模糊等不适。现孕41+1周，无腹痛，无阴道流水及流血，自觉胎动好。,病例分析,产科检查： 宫底高度34厘米，腹围104厘米，坐骨结节间径8.0cm，胎儿大小估计3800g，羊水 中， 坐骨棘：不突出，胎方位：头位，胎心：140
4、次/分，耻骨弓：90度，先露：头浮，宫缩：无，骶耻内径11.5厘米， 内诊：宫颈软，消50%，居中，未开，S-3，胎膜未破，评4分。,实 验 室 及 辅 助 检 查,血型：B型，RH（+）乙肝五项及免疫三项：HBsAg（-）HbsAb（-）HBeAg（-）HBeAb（-）HBcAb（-）抗HCV（-）抗HIV（-）TPHA（-）血常规：HGB116g/L, PLT199*109/L尿常规：蛋白质（-）B超：（无近期）,病例分析,入院后主因“延期妊娠”行催产素点滴引产1天，引产过程中FHR160-190次/分，胎儿窘迫不除外。因“胎儿窘迫？”于7月28日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见
5、羊水清，量600ml，10:38娩出一足月活女婴，3550g，Apgar评分10分，外观无畸形，胎盘胎膜完整，双附件外观正常，术中出血300ml。术后给予预防感染、对症治疗。术后甲功回报仍低于正常，内科医师会诊嘱按原剂量继续口服优甲乐（12.5ugqd），患者拒绝继续口服优甲乐，要求出院后专科医院进一步诊治。,分娩前的护理,1、给予心理护理，让产妇了解甲减相关知识，安抚孕妇，讲解服药注意事项。2、饮食指导。患者由于焦虑紧张及长期口服甲状腺素片，造成贫血、食欲差、进食量少且择食，护士耐心讲解饮食的重要性，制定可行的饮食计划，予高蛋白、高维生素、低脂低胆固醇饮食。监测胎心、胎动、甲状腺功能及胎儿宫
6、内发育情况。按时听胎心、胎动，教会孕妇自计胎动，3次/日，每次1小时。指导孕妇左侧卧位，可改变右旋的子宫对子宫动脉的压迫，改善胎盘循环，有利于胎儿宫内发育。,甲减孕妇在临产、分娩时,需要密切注意加强支持治疗,鼓励进食,必要时补液、吸氧,严密监测胎心变化;宫口开全后指导用力,必要时助产结束第二产程,分娩时做好新生儿复苏准备;产后应即刻留脐血,测甲状腺功能和TSH;第三产程注意使用缩宫剂预防产后出血。,产程中的护理,产后护理,产妇的护理：严密观察生命体征，观察宫缩情况，防止产后出血产后及哺乳期每28周酌情监测TSH,据结果调整甲状腺素片剂量。一般产后L2 T4 用量常较妊娠期小。亚临床甲减、低T4
7、血症和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数个国家进行,目前尚无一致治疗意见,一般不推荐用药。,护理诊断,营养失调,与甲状腺激素分泌不足有关,高于机体需要量与代谢率降低致摄入大于需求有关。,甲减危象,2.活动无耐力,护理目标：产妇的基本生活需要得到满足护理措施：1.协助进食，把呼叫器置于产妇伸手可及处。2.帮助产妇照顾婴儿，协助产妇母乳喂养。3.指导产妇适当床边活动，一般时候可采取半卧位。4.协助生活护理，晚间时协助产妇泡脚，缓解其紧张情绪，促进睡眠。5.告知产妇及家属减少探视人员，给予产妇安静的休息环境。6.指导产妇进食含铁丰富的食物及绿色蔬菜。7.关心体贴产妇，
8、鼓励产妇诉说其烦恼的因素，向家属及患者详细解释病情，提供有关的信息咨询服务，帮助病人树立战胜疾病的信心，消除不良心理状态。护理评价：产妇基本需要得到了满足。,护理目标：产妇便秘缓解护理措施：病情观察 观察病人的排便次数、粪便性状及有无腹胀等不适表现。一般护理 鼓励病人进食多纤维素食物，适度的运动，养成有规律排便的习惯。对症护理 指导病人适当按摩腹部以促进胃肠蠕动，促进排便。用药护理 必要时遵医嘱给予缓泻剂治疗。护理评价：产妇便秘缓解。,1、便秘,3、营养失调,护理目标：未发生营养失调护理措施：1. 饮食清淡为主，多吃青菜、水果。2. 是否要多食高碘食品，如海产品（海带、紫菜等）。需咨询 内科医
9、生。3. 足量的肉类，最好是鱼类，不仅提供蛋白质，而且还可以提供磷脂 营养大脑。4. 少食高脂肪的食物。5. 限制脂肪和富含胆固醇的饮食 。6. 避免辛辣刺激食物、油炸食物 。护理评价：产妇营养需要得到了满足。,护理目标 无甲减危象发生。护理措施病情观察 监测生命体征及病情变化，注意有无甲减危象的诱发因素，能识别甲减危象的常见表现，如体温降低、呼吸减慢、心动过缓、嗜睡等。一般护理 指导病人避免受寒等诱发因素，保持环境温暖、舒适，指导病人适时增加衣服、被褥等。对症护理 应注意保温，必要时使用空调，使室温在2223C范围，但一般不主张加温处理。保持呼吸道通畅，吸氧等。用药护理 准备好治疗药品及抢救
10、物品，建立静脉通道，遵医嘱及时准确的使用甲状腺激素、糖皮质激素等药物，配合对症、支持治疗。护理评价 产妇未发生甲减危象。,4、潜在并发症：甲减危象,出院诊断1、孕2产1孕41+3周LOA剖宫产2、妊娠合并甲状腺功能减退,健康指导,1.指导产妇学习本病与母乳喂养的基本知识。 2.告知产妇使疾病加重的常见诱发因素，避免受寒、感染、精神紧张等，慎用镇静药、中枢性止痛药及麻醉药等，以免诱发甲减危象。3.指导病人正确的用药方法，解释终身用药的必要性，不可随意停药或变更剂量；指导病人自我监测甲状腺素服用过量的症状,如出现多食消瘦、脉搏100次分、心律失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告医
11、师。4.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽、少量多餐。产后及哺乳期每28周酌情监测TSH,据结果调整甲状腺素片剂量不能随意增减药物剂量或停药。5.指导病人定期到医院复查。6.产后42天至当地妇保所母婴复诊。7.计划生育宣教。,甲状腺疾病之 -甲状腺功能减低症,概述-甲状腺,解剖位置：甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接生理功能：主要分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等分泌调节,下丘脑 （促甲状腺释放激素） 垂体前叶（促甲状腺激素） 甲状腺 （合成、分泌激素）,妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，
12、造成激素容池扩大和血清碘稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿；妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加,概述-妊娠期甲状腺功能,甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加最早最明显的改变TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于甲状腺素结合球蛋白(TBG)浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高
13、大约1.5倍血清游离T4、T3一般在正常范围,概述-妊娠期甲状腺功能,概述-妊娠期甲状腺功能,促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的13 个月(孕早期)注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制,妊娠周数,TSH,HCG,概述-妊娠期甲状腺功能（小结）,注:E2 ,雌乙醇;hCG,人绒毛膜促性腺激素; TBG,甲状腺素结合球蛋白;TT4 ,总T4 ;TSH ,促甲状腺激素;FT4 ,游离T4,TBG浓度从孕
14、610 周开始增加,在孕2024 周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 的浓度增加妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在812 周,较基值增加10%15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平,J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70,分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病大约20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高注：桥本甲状腺炎：为临床中最常见的甲状腺炎症。近年来发病率迅速增加， 有报道认为已与甲
15、亢的发病率相近，本病是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲 状腺功能减退症最常见的原因。 Graves病:毒性弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)是一种自身免疫性疾病。,概述-妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于多种原因造成甲状腺激素合成分泌或生物效应不足所致的一种全身代谢减低综合症病程呈慢性进行性加重。促甲状腺激素（TSH）是诊断的最敏感指标，妊娠开始TSH开始降低，第8周达到最低点，然后逐渐回升，妊娠第30周回到非妊娠人群水平，目前尚未有孕期特异性TSH参考范围，正常人群的TSH参考范围为0.5-5.0mIU/L。在妊娠早期TSH的参考范围
16、应低于非妊娠人群的30%50%，因此有学者推荐2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,甲状腺功能减低症的定义？,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠合并甲减发生率约为1/1600- 1/2000病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎 手术或放射治疗后 地方性克汀病 散发性先天甲减 药物性甲减 炎症继发性甲状腺功能减退：sheen综合征表现为：体重增加，乏力，浮肿，很容易被误认为是妊娠期的表现。,流行病学,妊娠合并临床甲减率为0.5%-1.0%，妊娠合并亚临床甲减率为2.5% 以上。在碘缺乏地区，妊娠合并甲减率更高。妊娠合并甲减的发生率为1/20001/1600。妊娠合并亚临床甲减的发
17、生率较高，为2.3%。近年来随着对妊娠合并甲状腺疾病的认识程度和重视程度的加深，其发病率有所上升。甲减的高危人群包括：有甲状腺疾病个人史或家族史者，既往发现血清TSH升高或甲状腺自身抗体阳性者，有其他自身免疫性疾病个人史或家族史者。目前新生儿甲减的筛查已成为常规。临床产检不作为常规检查项目，鉴于甲状腺功能异常对母儿的不良影响，因此妊娠前妇女都建议常规进行甲状腺功能检测。目前比较一致意见是对甲减的高危人群行妊娠前筛查。对于孕前发现甲状腺功能异常的女性，建议尽量待甲状腺功能正常后才妊娠。,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,临床表现,病情轻的早期病人
18、可以没有特异症状病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,妊娠期甲减危害,妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。,对胎儿的影响,甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育在孕11周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在20周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症 ，新生儿期有黄疸延长、便秘、
19、脐疝、等，以后逐渐出现眼距较宽、舌头外伸等表现,治疗目标及时、足量补充外源性L-T4 , 保证妊娠46 个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要妊娠前3个月的TSH 正常上限设定在2. 5 mIU/ L ,这个值也可以作为补充L-T4 纠正甲减的目标值,根据该目标值进行L-T4 剂量的调整整个妊娠过程中应尽早使血清TSH 达到0. 32. 5 mIU/ L;血清FT4 保持在非妊娠成人正常范围的上1/ 3水平;血清TT4 维持在非妊娠成人正常值的1. 5倍水平,妊娠期甲减的治疗,胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4 水平,而不是T3 水平,因此,
20、L-T4 是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选妊娠前患有甲减的：调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50%妊娠后出现甲减：立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mUI/L达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4,妊娠期甲减的治疗 左甲状腺素为首选替代治疗药物。,“优甲乐”是左旋甲状腺素，用于治疗甲状腺功能低下,粘液性水肿，甲状腺切除术后替代性治疗的药物，属于内分泌制剂。长期服用如果剂量掌握的准确，使人体的新陈代谢在正常范围的话，对人体没有副作用。如果长期大量服用，
21、即会产生心慌，失眠，烦躁，多汗，颤抖（尤其是手指颤抖）,食欲亢进等症状。药动力学 甲状腺素在小肠上段几乎全部被吸收，左旋甲状腺素胃肠道吸收率约为60。左旋甲状腺素服用后，血T4峰值水平出现于服药后24h，血T4水平保持高于基础值水平达6h。如果吸收正常，约99.97的口服左旋甲状腺素与血液内的转运蛋白结合。其中有一半分布在血浆和细胞外间隙内，约1/4位于肝脏和肾脏代谢。,优甲乐,其余分布于肌肉、皮肤、脂肪组织和中枢神经系统。T4和T3主要经肝脏和肾脏代谢，仅有小部分游离的T4和T3经尿排出。内源性和外源性甲状腺素的血清生物半衰期达8天。服用方法：成人甲状腺机能减退：初始剂量（间隔24周增加25
22、50g）， 2550 g， qd。成人应由小剂量开始，逐渐增加至最佳剂量，维持剂量125250g，qd。儿童甲状腺机能减退：初始剂量，2550g，qd。维持剂量，100150g，qd。应至少于早餐前半小时，空腹一次性用水送服本品。不良反应个别病例由于对剂量不耐受或服用过量，特别是治疗开始时剂量增加过快，可能出现心动过速，心律不齐，多汗，腹泻，体重下降，失眠。长期服药的患者一定要检测甲状腺功能，根据T3,T4,TSH的化验指标来调整用药。,甲状腺激素会通过胎盘，已有充分的人体试验数据表明，在怀孕的不同时期应用左甲状腺素，对胎儿没有任何的毒性效应，也不会引发畸形。使用过量则引起心动过速、心悸、心绞
23、痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进的症状。T3过量时，不良反应的发生较T4或甲状腺粉快。减量或停药可使所有症状消失。T4过量所致者，症状消失较缓慢。,预防,对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者,新生儿疾病筛查及方法,新筛项目主要包括：苯丙酮尿症先天性甲状腺功能减低（CH）-呆小症，克汀症耳聋基因筛查我国比较成熟的筛查项目是先天性甲状腺功能减低症和苯丙酮尿
24、症，两者均是引起小儿智力低下的主要原因之一。新筛的方法：新生儿出生满72小时后，7天之内，最迟不超过20天，充分哺乳通过采足跟血（耳聋2滴、新筛3滴）分别送检，通常结果在72小时主要是为了避开促甲状腺素（TSH)生理性高峰期，减少结果假阳性的发生。甲减母亲所生新生儿是重点宣教追访对象，甲减新生儿应早发现早治疗，不影响生长发育及智力发育。,新生儿甲低表现,大多数患儿出生时无典型症状新生儿生理性黄疸消退时间延长是最常见的症状，同时可有少哭、少动、喂养困难、体温不升、胎便延迟排出、腹胀、便秘常在出生3-6个月后症状渐渐明显，如体格迟缓，智力发育落后，各种生理功能低下,新生儿疾病筛查的治疗及预后,采用甲状腺激素进行治疗，大多选择左旋甲状腺素钠（优甲乐）作为治疗药物在治疗中要严格遵照医生嘱咐，切不可擅自增加或减少药物剂量，更不可擅自停药药物过多会对患儿造成新的损害，而剂量不足则达不到治疗效果通过早期发现和早期治疗，可以防止疾病造成的损害，这种损害可能会造成更严重后果，甚至是死亡,早期治疗效果好,早期治疗有明显的效果，可以使小儿的智力和体格正常发育绝大部分患儿若能在生后一个月内开始治疗，智商可以完全正常甲低患儿如能在出生3个月内得到确诊和治疗，80%以上的患儿智力发育正常或接近正常六个月后才开始治疗，患儿智力会受到不同程度损害正,部分需要终身治疗部分需要治疗2-3年,感谢您的聆听！,
