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1、1,胰腺疾病病人的护理,2,胰腺解剖、生理概要,人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。,（一）胰腺的位置（location）,3,（二）胰腺的形态结构（shape & constitution）,胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大,被十二指肠包绕,4,（二）胰腺的形态结构（续）,胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,5,6,（三）胰腺的生理功能（physiologic function）,外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分： 水、碳酸氢
2、盐、消化酶 （以胰淀粉酶、胰脂肪 酶、胰蛋白酶为主）内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高 血糖素、生长抑素、促胃液 素、胰多肽、血管活性物质 等。,7,第二节 胰腺炎,一、急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后，对自身器官及其周围组织产生“自我消化”作用而引起的急性炎症反应。是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性多于男性（约2：1）,8,病 因1、胆道疾病2、酗酒和暴饮暴食3、外伤及手术、检查4、其他：如药物因素、高脂血症、高钙血症、内分泌和遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。,9,1胆道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常见，占
3、我国AP病因的50%,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管“共同通道”梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺“自身消化”,10,2酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞 Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食 胰腺高分泌状态 酒精 胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管内压,11,发病机制与病理生理,病理形态1、水肿性胰腺炎(88-97%)2、出血坏死性胰腺炎(重症）,12,13,急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体
4、发黑,14,急性出血坏死性胰腺炎是胰腺分泌产物（胰酶）严重的“自身消化”，导致胰腺出血和坏死的过程。 （一）胰酶“自身消化” 胰液排出受阻，混合的胰胆液逆流，使胰管内压增高，胰管上皮受损。大量胰酶被激活消化胰腺组织，胰腺发生充血、水肿及急性炎症反应，此时为水肿性胰腺炎。 若梗阻因素未及时解除，病变发展，或发病初期即伴有胰腺细胞的大量破坏，则胰腺可发生广泛的自身消化。胰蛋白酶激活其他酶造成：糜蛋白酶消化蛋白组织；磷脂酶A可使逆流胆汁中的卵磷脂变为溶血卵磷脂，致胰腺组织坏死；脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后与钙结合形成脂肪酸钙，即皂化斑；弹力纤维酶分解血管壁弹力纤维导致血管损伤、出血；胶原酶使胶原纤维溶
5、解等，上述变化结果均导致胰腺出血和坏死。,15,（二）全身损害 1.休克 在胰腺组织坏死分解过程中,胰腺周围及腹腔内大量渗液,使血容量锐减,从而导致休克。 2.继发化脓性感染 由肠道革兰氏阴性杆菌或厌氧菌等引起化脓性腹膜炎、胰周围组织脓肿及脓毒症等。 3.多器官功能障碍 大量胰酶及有毒物质（以细菌内毒素为主）吸收入血,导致病人休克、多器官功能障碍综合征(MODS)发生,如急肾衰竭、急性成人型呼吸窘迫综合征等。,16,胰酶,激活纤维蛋白酶,激肽增加,肥大细胞释放组胺,血管通透性增加,血浆外渗、血容量减少,血管扩张,休克,病理生理-血容量改变,17,胰酶,损害血管内膜,（+）凝血因子、,DIC、门
6、静脉血栓形成,病理生理-心血管改变,18,卵磷脂酶,血管活性物质,分解肺泡表面活性物质,氧自由基,气体交换下降、肺泡塌陷,腹胀、膈肌升高、胸腔积液,损害CAP内皮,肺循环障碍,肺间质水肿、出血,ARDS,病理生理-肺部改变,19,血容量减少,蛋白分解产物增加,肾缺血,胰酶,损伤肾小管,严重感染,肾毒性,血液高凝,肾功能衰竭,病理生理-肾脏改变,20,1、腹痛2、恶心、呕吐、腹胀3、腹膜炎体征4、发热5、黄疸6、休克、7、水电解质紊乱8、皮下出血：蓝-棕色斑，蓝色改变9、病人胃肠出血时可出现呕血和黑便10.多系统器官功能衰竭,临床表现,21,一、实验室检查：血清淀粉酶、尿淀粉酶，血清脂肪酶二、其
7、它检查1、腹腔穿刺2、B超3、腹部X线、CT,辅助检查,22,（一）实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高， 24h达高峰，维持5d.左右；5000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高， 下降较缓慢，可维持12W; 3000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。,辅助检查,23,电解质：Ca（反映病情严重度和预后） 血糖 血常规：WBC 血气分析：PaO2、 PaCO2、pH等 肝肾功能：白蛋白、BUN 、Cr等,辅助检查,24,(一)非手术治疗 适应症：初期、水肿性、无继发感染者 措
8、施： 1禁食、胃肠减压 一般23W. 目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2. 纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环,处 理 原 则,25,3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4抑制胰液分泌或胰酶活性：奥曲肽、施他宁、西咪替丁；加贝脂；生长抑素（翰康、和宁）等5中药治疗：中药柴芩承气汤、大黄等6. 镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡）7. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌8. 防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）,处 理 原 则,26,（二）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、 急性胰腺炎行积极
9、内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。术 式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流,27,（三）常见并发症的处理1. 出血（Bleeding）： 应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物； 胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。 腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.胰瘘（pancreatic fistula）：36月不能 自愈者，需手术治疗。3.肠瘘（intestinal fistula）： 一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。 经久不愈
10、者，病情稳定后手术治疗。,28,29,（一）术前评估1.健康史（诱发因素）2.身体状况（局部、全身、辅助检查）3.心理和社会支持状况（二）术后评估康复状况营养状况并发症,护理评估,30,常见护理诊断问题,疼痛:与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关有体液不足的危险：与渗出、出血、呕吐、禁食等有关营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关PC:MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识,31,护 理 措 施,（一）疼痛护理 1）禁食、胃肠减压：讲解目的、重 要性；告知过早进食的危害性 2）抗胰酶药、解痉药或止痛药 3）协助病人变换体位 4）按摩背部,3
11、2,（二）补液护理.密切监测生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度和色泽.记录每小时尿量、24h出入量；3.建立2条静脉通路，监测CVP；4.调节输液速度；5. 注意有无休克发生,护 理 措 施,33,CVP与BP对应关系的意义及处理,34,（三）维持营养素供给 TPN PN+EN EN+经口饮食,护 理 措 施,35,（四）维持有效引流,急性出血坏死型胰腺炎病人术后多留置多根引流管，包括胃管、导尿管、腹腔双套管、T管、空肠造瘘管、胰引流管等。护士应评估引流管放置情况、位置，掌握各种引流管的治疗作用。将每根引流管贴上标签后与引流装置正确连接固定。分别观察记录各引流管的引流量、颜色、有无沉淀物。防止导
12、管滑脱、扭曲、堵塞和污染。定时更换引流瓶袋），倾倒引流瓶时应注意无菌操作，防止逆行感染。,36,不同引流管的特殊护理要求： (1)空肠造瘘 注意保持造瘘管通畅和局部清洁干燥。 (2)腹腔冲洗引流 胰腺坏死组织清除术后，可用导尿管或细硅管注人生理盐水（内加抑肽酶和抗生素）稀释腹腔渗出液，出水用双腔负压管引流；应准确记录24h引流液量（须扣除冲洗液量）色、质；动态监测胰引流液中胰淀粉酶值，并作细菌培养；引流口周围皮肤及有胰瘘者可用氧化锌软膏或凡士林缈布覆盖、填塞，保护腹壁创口和周围皮肤。,37,（五）并发症的观察和护理 1、多器官功能障碍 2、感染 3、出血 4、胰瘘、胆瘘或肠瘘,护 理 措 施,
13、38,1、急性呼吸窘迫综合征 1）观察呼吸型态，监测血气分析 2）协助病人取半卧位 3）鼻导管吸氧 3L/min 4）保持呼吸道通畅 5）雾化吸入 6）必要时气管插管或气管切开2、急性肾衰竭：记录24h出入水量、每h尿量，遵医嘱滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或作血透。,多器官功能障碍,39,1、加强观察和基础护理 2、维持有效引流 胃、肠造瘘管及腹腔双套管灌洗引流护理： 1）通畅，固定； 2）冲洗液为NS+抗菌药，现配现用，20-30滴/分； 3）观察、记录引流液的色、质、量； 4）保护皮肤； 5）经空肠造瘘给予的营养液要现配现用； 3、合理应用抗菌药,感 染,40,1、定时监测血压、脉搏 2、观察
14、病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽 3、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好急诊手术的准备。,出 血,41,1、观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值 2、保持负压引流通畅和引流管周围皮肤干燥,胰瘘、胆瘘或肠瘘,42,健 康 教 育,正确认识胰腺炎，预防复发消除、避免诱发因素饮食指导，避免暴饮暴食和嗜酒因胰腺内分泌功能不足而表现糖尿病者遵医嘱服用降糖药物加强自我观察，定期随访,43,练习题,1.急性胰腺炎最常见的发病原因是： A.暴饮暴食 B.酒精中毒 C.流行性腮腺炎 D.胆总管末端梗阻 E.胰腺外伤,44,练习题,2.有关急性胰腺炎，下列哪项说法错误： A.腹痛时可以肌注哌替啶 B.部分
15、病人可见黄疸 C.营养支持疗法早期宜采用TPN D.无继发感染者，均首先采用非手术 治疗 D.血尿淀粉酶不高，可以排除本病,45,二、慢性胰腺炎 慢性胰腺炎足各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症，临床特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。【病因】 多数由急性胰腺炎迁延所致。主要与长期酗酒、胆道疾病有关。【病理】 病变是进行性的、不可逆的。典型的病变是胰腺缩小，呈不规则结节样变硬。胰管狭窄伴节段性扩张，胰管内可有胰石或囊肿形成。,46,1 慢性胰腺炎的临床表现,腹痛最常见 胰腺内外分泌功能下降 慢性胰腺炎的四联征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻,47,（二）手
16、术治疗 1去除病因如胆道切开取石。 2胰管引流术Oddi括约肌切开术或成形术、胰管空肠吻合术等。 3胰腺切除术胰体尾部切除术、胰腺次全切除术、胰头十二指肠切除术等。 4内脏神经切断术顽固性剧痛的镇痛。,48,护理要点 （一）心理护理 慢性胰腺炎病程迁延。应告诉病人胰腺炎的诱发因素及控制方法，帮助病人树立信心，积极配合治疗疾病。（二）饮食指导 指导病人节制饮食，进低脂肪饮食。严格戒酒、戒烟，限制茶、咖啡、辛辣食物及过量饮食。对伴糖尿病者应根据病情和医嘱控制饮食。（三）疼痛护理 应用镇痛药应注意禁用吗啡，同时应严格控制使用麻醉镇痛药，防止成瘾。,49,胰腺癌和壶腹部癌,胰腺癌是常见的恶性肿瘤40岁
17、以上好发，男女90%诊断后1年内死亡95%诊断后3年内死亡5年生存率仅为1-3%胰腺癌2/3是胰头癌,50,一、胰腺癌胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。男性较女性多见，吸烟者多于不吸烟者。好发于胰头部，约占胰腺癌的70%80%。多数病人在获得确诊时已属晚期，手术切除率较低，预后差。,51,临床表现,（一）腹痛 常见的首发症状。早期上腹不遁或隐痛、钝痛、胀痛。中晚期侵犯腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛并向腰背部放射，昼夜不止，一般止痛药物无法奏效。（二）黄疸 黄疸呈进行性加重是胰头癌最突出的症状，伴皮肤瘙痒，小便深黄、大便色淡呈陶土色。,52,（三）消化道症状 食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘
18、。晚期癌肿侵及十二指肠出现呕血、黑便。（四）消瘦和乏力 因食欲减退、消化不良、持续腹痛，睡眠不足加上癌肿消耗等因素，致病人短时期内体重明显减轻、消瘦、全身乏力，晚期呈恶病质。（五）其他 晚期上腹部肿块质硬而固定、出现腹水等。,53,【诊断要点】（一）临床表现 早期无特异症状，中晚期肿瘤主要表现为剧烈腹痛、进行性黄疽、消瘦等。（二）实验室检查：血清生化学检查：血和尿淀粉酶、空腹或餐后血糖增高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时血清胆红素增高等；免疫学检查：大多胰腺癌血清学标记物可升高，如癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19 -9(CA19 -9)可增高等。CA19 -9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随
19、访。,54,（三）B超检查：胰头部占位病变，肝内外胆管和胰管扩张、肝转移等。（四）CT:同B超。（五）PTC：显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况。同时行胆管内置管引流(PTCD)可减轻黄疸和防止胆漏。（六）ERCP：显示胰管和胆管情况及阻塞受压部位和性质。（七）MRCP（磁共振胆胰管造影）显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。,55,治 疗,Whipple胰十二指肠切除PPPD保留幽门的胰十二指肠切除5年存活率达40%-60%肿块无法切除，有胆道和胃肠道梗阻者 胆肠吻合 胃肠吻合,56,Whipple胰十二指肠切除,57,（二）辅助治疗 1化疗：常用5-氟尿嘧嚏，丝裂霉素等药物。
20、 2放疗：减少或抑制癌细胞的扩散和种植。 3其他：如免疫疗法、中药等。,58,二、壶腹周围癌 壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末端和十二指肠乳头附近的癌肿。,59,诊断要点 常见症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。但肿瘤容易阻塞胆管和（或）胰管开口，较早引起黄疸和消化不良，通过与胰头癌相似的实验室和影像学检查能早期诊断。 【治疗原则】 早期行Whipple手术或PPPD，其手术切除率 及生存率明显高于胰头癌。5年生存率可达40%60%。,60,护理诊断护理问题 1恐惧：与对癌症的惧怕和预后的担忧有关。 2疼痛：与晚期癌症和手术创伤有关。 3营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、癌
21、肿消耗等有关。 4潜在并发症：出血；感染；血糖异常；胰瘘和胆瘘。,61,（三）护理措施,1.心理护理 2缓解疼痛。 3改善营养状态 (1)术前营养支持 经口给予高蛋白、高热量、低脂和丰富维生素的饮食，必要时肠内 外营养支持或输注白蛋白、血浆等。应注意病人营养状况的检测。,62,(2)术后营养补充禁食、胃肠减压期间静脉补充营养,肠功能恢复后逐步恢复饮食.胰腺切除后，胰腺外分泌功能严重减退应根据胰腺功能每天给予消化酶制剂或使用止泻剂。4.控制血糖动态检测血糖水平,并应用胰岛素控制血糖在适当水平。5.并发症的观察和护理应注意术后出血、感染、胰瘘、胆瘘等并发症的预防.密切观察病人病情变化,一旦发生,积极处理。,
