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1、急性心梗及胸痛的规范化诊疗,1,胸痛的定义,胸痛是一种常见的临床症状胸痛是指位于胸前区的不适感 包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等， 有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部 上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,2,流行病学,胸痛患者占急诊就诊患者的4.7。缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占死亡人数的36。 北京地区在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。中国ACS临床路径研究报道，高达20的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。,3,胸痛的分类和病因,4,致命的胸痛-四大杀手,1、心肌梗死2、主动脉夹
2、层3、肺栓塞4、张力性气胸,这么多,该怎么办呢？,大分类,致命的！,非致命的,5,规范化的胸痛评估与诊断,病因繁杂，涉及多个器官和系统病情程度轻重不一规范化的胸痛评估与诊断有重要意义 早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源。多学科协作 院前急救系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科,6,急诊胸痛不容忽视,我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊，且死亡率高。,7,胸痛的临床表现与危险性评估,首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者
3、具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。,8,胸痛的临床表现与危险性评估,生命体征异常：神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷、低血压（血压90/60mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SpO290）对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石,高危,紧急处理明确病因,对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性,9,胸痛的临床表现与危险性评估,大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因,临床医师面对每一例胸痛患者，病情各异，但均需优先排查致命性胸痛,10,胸痛临床评估与诊断流程,11,高危急性胸痛的快速分类,12
4、,处理原则,胸痛中心,胸痛中心,急诊留观,低危中危高危,13,胸痛中心建设已经纳入国家政策,2015年卫计委发文,主要目标：提高早期再灌注治疗率缩短早期救治时间降低死亡率、致残率和医疗费用实施方案：加强急诊急救体系建设加强网络医院胸痛中心或卒中中心建设加强公众教育和专业人员培训建立急性心脑血管病救治规范和持续质量评估机制,14,15,16,17,胸痛中心的概念,“胸痛中心”是通过多学科合作，为胸痛患提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。 快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪
5、费,18,“胸痛中心”的发展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立 美国“胸痛中心”发展到5000余家 目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心” 2002年中国第一家“胸痛中心”建立 到目前中国已经建成1200余家胸痛中心,19,“胸痛中心”的优势,降低胸痛确诊时间 降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要的检查费用 改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度,20,中国基层胸痛中心认证标准,五大要素基本条件与资质：接诊量、基本急救及心血管条件、转运条件对急性胸痛患者的评估和救治：30min：转出或溶栓，与PCI医院的联络机制院前
6、急救系统与院内绿色通道的整合：传输ECG、现场分诊、直达PCI医院或溶栓场所培训与教育：医院全员、社区医院、社区大众教育与培训持续改进：保持持续改进的机制，改进效果,21,急性心肌梗死,在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。,急性ST段抬高性心肌梗死,不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死,22,胸痛心肌梗死,症状 体征,老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别,持续时间常30min硝酸甘油无法有效缓解可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。,可无临床体征部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、部分患者可出现颈静脉充盈怒张、低
7、血压、奔马律、肺部啰音等。,23,需要特别注意的体征,新出现的胸骨左缘收缩期杂音 室间隔穿孔部分患者可合并心律不齐心动过缓房室传导阻滞心动过速室性心动过速心室颤动,高度警惕,特别要警惕,24,STEMI心电图,STEMI患者典型心电图表现除V2、V3导联外，2个或以上相邻导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV，考虑诊断STEMI新发的左束支传导阻滞也提示STEMI心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期,在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。,25
8、,NSTE-ACS的心电图,典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。 变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。,初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。,26,心肌损伤标志物,心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段,27,28,典型病例,男性，60岁，因“持续胸痛4小时”急诊就诊4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓解。服用速效救心丸无效。
9、,29,问题1：根据上述病例，需要补充那些相关临床病史？,发病诱因，胸痛部位，胸痛性质，持续时间，影响胸痛因素以及伴随症状,心血管危险因素,考虑与胸痛相关的高危疾病,详细病史,体格检查,详细病史：男性，60岁，4小时前情绪激动时突发剧烈胸痛。胸痛特点：位于心前区，并放射至肩部，呈持续性；服用保心丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。追问病史：近两年常有胸闷不适，多于活动时发生，休息10余分钟可好转，未予重视。既往：高血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详，喜油腻饮食，有吸烟史30余年，1包/天，其父于65岁时猝死（具体病因不详）,30,问题2：对患者进行查体时，有哪些体征需要注
10、意？,一般生命体征,心血管阳性体征,体格检查：T： 37，P： 85次/分，R：16次/分，SPO2：98%BP：150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）神清，双肺未及干湿啰音，心率85次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音颈静脉无充盈，肝颈征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿,31,问题3：辅助检查应重点进行哪些方面？,实验室检查心肌损伤标志物D-二聚体,无创辅助检查心电图超声心动图胸片CT磁共振,32,心肌损伤标志物,注意： cTn不是心肌梗死特有的标志物 cTn水平升高仅提示心肌细胞受损 可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn
11、升高,33,34,D-二聚体,D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。是特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标D-二聚体500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。,35,心电图,心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段对于其他胸痛疾病可能具有间接的提示意义,所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查首份心电图应在接诊患者10min内完成医院内采用标准18导联心电图院前急救医疗系统采用标准12导联心电图检查,36,心电图,部分急性肺栓塞的患者SIQT、肺型P波、CRBBB等右心负荷过重的表现急性心包炎患者具有除aVR及V1导联外广泛ST段弓背向下抬高,37,超声心动图,
12、超声心动图也是一项胸痛诊断重要的无创检查新发的室壁矛盾运动有助于急性心肌梗死的诊断主动脉内出现游离内膜瓣有助于主动脉夹层的诊断右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，有助于急性肺栓塞的诊断对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等也有重要诊断价值,38,CT,普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸对成像的干扰。不推荐将冠状动脉CT血管成像作为胸痛的常规检查。同时，需注意对比剂致敏及肾损伤的风险。,39,2017ESC最新有关AMI辅助检查
13、的建议,对于心源性休克和/或血流动力学不稳定或合并疑似机械性并发症的患者，推荐在不延迟造影的情况下紧急心脏超声检查。（I，C）若未能有效确诊，推荐冠脉造影前紧急心脏超声检查。（IIa，C）不推荐因常规心脏超声检查延缓紧急造影。（III，C）不推荐冠脉 CT 造影。（III，C）,40,辅助检查结果：,血常规：正常肝肾功能：无异常电解质：Na：140mmol/L，K：3.9mmol/L出凝血全套、D-二聚体：阴性BNP：173pg/mLTnI 0.8ng/mLCK 180U/LMYO 200ng/mL,41,急性广泛前壁心肌梗死,辅助检查-心电图,42,问题4：根据该患者病史、体格检查以及辅助检
14、查，考虑 是何种诊断，需要与哪些疾病相鉴别？,诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）,鉴别诊断：,心绞痛 急性肺动脉栓塞主动脉夹层 急性心包炎急腹症,43,肺动脉栓塞,胸痛咯血呼吸困难休克右心负荷增加表现D-二聚体增高肺动脉CTA可鉴别,44,主动脉夹层,胸痛剧烈：撕裂样放射背腹、下肢两上肢血压脉搏差别明显下肢暂时性瘫痪主动脉关闭不全CTA、造影可鉴别,45,急性心包炎,剧烈持久心前区疼痛疼痛与发热同时出现心包摩擦音ECG：ST段弓背向下抬高,46,问题5：该急性心梗患者应如何处理？,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰
15、竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-out，FMC: first medical contact,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，10分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B),2-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,47,症状识别,呼叫120,入院
16、后,导管室,入院前,心肌细胞丧失增加,PCI治疗时间的延迟,时间就是生命,时间就是心肌,新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教育”问题。若患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。,48,如何缩短总缺血时间,出现症状,院前急救系统,患者相关延迟,转运时间,院内绿色通道,医疗系统内绿色通道FMC,总缺血时间,49,绿色通道,强调“总缺血时间”的概念,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标
17、时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,50,溶栓治疗-溶栓适应证,51,溶栓治疗-溶栓禁忌证,52,冠状动脉再通指标,53,介入治疗,直接PCI,未接受早期再灌注治疗的STEMI患者PCI（发病24 h）,54,静脉溶栓与介入治疗的比较,静脉溶栓的优缺点,介入治疗的优缺点,冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。虽需一定条件设备和一组专业人员；不难普及到基层医院。,迅速、简便再通率低，5085残余狭窄明显再闭塞率1525颅内出血发生率12适合溶栓者仅50左右,55,急诊CABG,当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。,56,药物治疗,抗心肌缺血：受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂,其他、,心梗后心肌损伤程度评估预后评估、出院前评估二级预防与康复出院后治疗及注意事项、,57,急诊胸痛处理原则,58,AMI早期再灌注策略和流程,59,谢 谢,60,
