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1、胸痛识别与处理,.,胸痛患者 急 诊 科 10-20% 心内门诊 40-50%,胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程常见胸痛的诊断,胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。,一、概述,胸痛的机制,化学、物理因素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸痛,.,1。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，
2、STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% 治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗治疗过度原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要,二、我国胸痛诊治现状,“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少误诊和漏诊，避免过度治疗，改善患者预后。,胸痛中心的建立,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大
3、、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心” 。 胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。 目前全军医院在陈韵岱主任的领导下，通力合作，正在快速发展之中。,三、胸痛常见原因,心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性,胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎,包括：急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞（PE）主动脉夹层张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改
4、善预后。,临床常见主要疾病,鉴别诊断的目的,快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源,四、诊断思路-病 史,疼痛诱因疼痛部位疼痛性质 疼痛时间缓解方式危险因素家族史等,诊断思路-系 统 检 查,一般情况、生命体征头颈部: 颈静脉怒张/肝颈静脉回流征, 颈动脉搏动心血管系统: S1/2, S3/4, 杂音 , 摩擦音呼吸系统: 罗音, 哮鸣音, 摩擦音，叩诊音腹部: 听诊/肠鸣音, 触诊/腹膜刺激征, 杂音/肿物四肢: 脉搏/对称性, 水肿, 杂音皮肤: 皮疹/带状疱疹, 凉/湿冷,1. 患病年龄 （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等 （2）40y：应注意UA
5、、AMI、夹层及肺癌等。2. 胸痛时间 （1）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭窄 （2）持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。,诊断依据与鉴别,3.既往病史 （1）冠心病病史心绞痛、心梗； （2）高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟UA、AMI （3）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化 主动脉夹层 （4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛AMI 、心包炎,4.胸痛部位、 性质、诱发因素（1）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹（2）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变（3）心前区、胸骨后疼痛放射至左肩心绞痛（4）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转
6、移主动脉夹层（5）胸痛伴双上肢血压差值30mmHg ：主动脉夹层（6）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎（7）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死（8）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失气胸（9）胸痛呼吸困难、呼吸音降低肺梗死（10）胸痛伴心包摩擦音心包炎,五、急性非创伤性胸痛诊治流程,第一步：评估和诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查,2010年心血管分会、放射分会共识,冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状：咽部堵塞感咽炎上腹部不适、烧心胃炎牙痛龋齿,1、评估和诊断,如患者存在危
7、及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步,1、评估和诊断,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路,按照STEMI流程处理,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG
8、；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定,生命体征稳定,症状提示为ACS,ST抬高或新发LBBB,否,心肺复苏生命支持,是,是,否,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,2、明确诊断ACS者的处理,STEMI的诊治及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键，1小时成功再灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案,急性STEMI救治流程,door-in-door-out(DIDO),血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,心电图动态演变,T波高耸,ST弓
9、背抬高,Q波，ST段回落，T波倒置,病理性Q波,一小时,24小时,1月,1年,ACS危险性评估-GRACE,全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分 ： 2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选分层标准最初， GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。 建议根据是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据。,GRACE评分,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分软件,ACS危险性评估-STEMI的TIMI评分,STEMI的T
10、IMI评分与30天病死率,3、怀疑ACS的诊治,对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者， 须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛, 或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危， 建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果复查心电图ST-T 动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示 UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分”,怀疑ACS的诊治,如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中危。如果经检查提示为非ACS,则按非ACS胸痛给予相应处理,怀疑ACS
11、患者的救治流程,胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考虑ACS,进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、吸氧、液路、监测、服药,观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间,没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性,ACS中危患者出院前、低危患者出院后72小时内行心脏负荷试验或CTA,负荷试验或CTA阴性,出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天,再发胸痛，重新评估,复发缺血性胸痛伴ECG异常，或肌钙蛋白阳性，确诊ACS,负荷试验或CTA阳性,收入院，按UA/NSTEMI处理,负荷试验高中危,负荷试验低危,急性心包炎,主动脉夹层,气 胸,急性肺动脉栓塞
12、,鉴别诊断,消化道疾病,非ACS胸痛诊治流程,危及生命的胸痛（HR110,BP90/60,晕厥或呼吸困难,全身湿冷),胸痛中心观察6-8小时,高血压伴撕裂样痛,血压不对称,心脏超声,主动脉CT或MRI,降压,控制心率,入院,介入或手术,呼吸困难,顽固低氧血症,低血压,右心负荷重,晕厥,心脏超声,肺动脉CT或肺灌注显像,抗凝血,评估溶栓指征,收入院,呼吸困难,一侧肺呼吸音低或消失,胸片示气胸,胸腔闭式引流,收入院,症状体征提示心包填塞,超声心动图示大量心包积液,心包穿剌引流,收入院,带状疱疹;肋间神经炎,胸大肌纤维炎,肋软骨炎,压缩性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,胆囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔
13、,食管癌;惊恐发作,相关科室会诊,转诊或出院,是,否,主动脉夹层,肺栓塞,气胸,心包积液,是,是,是,是,主动脉夹层,病史：70岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失查体：肢体间血压差异大于20mmHg胸片：纵隔增宽，正常胸片不能排除,胸片：纵隔增宽 CT,MRI,夹层动脉瘤分型,主动脉夹层的治疗,迅速使血压得到控制！镇静控制心率避免抗凝治疗！介入与外科治疗,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，
14、PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,肺 栓 塞,危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3 T波倒置，S1Q3T3血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高螺旋CT：肺动脉部分充盈缺损或闭塞，附壁血栓、轨道征通气灌注扫描肺动脉造影：PE的金标准。,肺 栓
15、塞,肺动脉造影,肺 栓 塞,螺旋CT,肺 栓 塞,以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓预防复发：,肺 栓 塞的治疗,张力性气胸,食管性疾病,典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,胃食管反流（GERD）,典 型 症 状 烧 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 异 物 感不 典 型 症 状 慢 性 咳 嗽 哮 喘 样 发 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暂停,贲门失迟缓症,食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食胸痛: 类似心
16、梗,放射性，硝酸甘油可缓解,弥漫性食管痉挛,食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛, 似心绞痛硝酸甘油可缓解ECG无改变,消化性溃疡和胃癌,也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。,胆心综合征,定义：胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有ST-T的改变 。,特点：可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST-T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：B超除外心血管疾病,颈胸椎退行性
17、变骨关节炎,颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷等。颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神经根受累，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”,精神障碍所致胸痛,约有30-50%的胸痛为精神障碍所致。在导管检查后症状自行消失或减轻。排除心源性、食管源性等器质性疾评估病人的精神状态,真正的鉴别要点只有一个.,不要放过它！,ONLY ONE!,冠心病诊断中的误区,.,误区一、胸痛冠心病,胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急
18、诊1020%，2/3非冠心病,误区二、无胸痛无冠心病,1/3 典型症状1/3 不典型症状1/3 无症状,误区三、ST-T异常冠心病,ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,冠心病诊断评价的常见误区,常见情况：,心电图异常-冠心病 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 早复极综合征：ST段弓背向下抬高 心肌病或高心病：T波深倒心电图正常-无冠心病,误区四、心电图正常无冠心病,其它误区：早搏 冠心病,1-h Holter1室性早搏无冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 无冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-
19、h Holter1室性早搏1416岁健康男孩：41健康年轻人：50-60% 健康老年人：84%,Framingham 心脏研究,其它误区：心房颤动 冠心病,冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2CASS研究（coronary artery surgical study）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关,其它误区：心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血,其它误区： CK升高心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因,有胸痛上医院！,胸痛原因众多 诊断仍需规范 漏诊后果严重 医疗纠纷不断 要想避免误诊 想到就能诊断,谢谢,
