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1、子宫脱垂的护理查房,引言,子宫脱垂 在我国农村是与产妇保健、产科质量关系密切的“两病”之一(“两病”指子宫脱垂和尿瘘)。 但是目前，虽然在我国施行计划生育，每对夫妇只生育1个孩子，但随着人类寿命的延长，子宫脱垂疾病仍然在大城市中屡见不鲜。,查房目标：,学习并熟悉子宫脱垂的病理生理知识学习并掌握子宫脱垂的护理诊断及护理措施。,定义,子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降或脱出，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外。,病因,1.分娩损伤 是最主要病因，是发生子宫脱垂的解剖学基础。2.支持子宫组织疏松薄弱。3.腹腔内压力增加 在上述病因基础上，患有长期慢性咳嗽、便秘、腹水或盆腹腔巨大肿
2、瘤均可引起。,临床分度,根据1981年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，检查时以患者平卧用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为三度。,临床表现,症状：一度患者一般无症状，二三度患者常有以下症状。1.下坠感及腰骶部酸痛（由于子宫脱垂牵拉韧带，盆腔充血所致，常在久站，行走，蹲位，重体力劳动后加重，休息后减轻。）2.块状物自阴道脱出（自述有球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还纳。）3.排尿排便异常（合并阴道前壁脱垂者常出现排尿困难，尿潴留或尿失禁，合并直肠脱垂者可有便秘，排便困难。）,体征病人屏气增加腹压可见
3、子宫脱出，合并有膀胱直肠膨出。由于行走活动，脱出的子宫与衣裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生溃疡、感染、分泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角化。 心理长期腰骶部酸痛和子宫脱出使得行动不便，影响生活和工作，重者性生活也受到影响，病人出现焦虑，情绪低落。,处理原则,1.支持疗法（加强盆底肌肉和筋膜张力，嘱患者行收缩肛门运动，用力使盆底肌肉收缩放松促进盆底功能恢复，积极治疗使腹压增高的咳嗽便秘等慢性疾病。 ）,2.子宫托（一种古老的治疗方法，适用于不同程度的子宫脱垂。常用的有环型和喇叭型，或球形子宫托。选择大小适中的子宫托，第一次使用子宫托应该在医师指导下进行安置。白天使用，晚间取出，洗净备用。久置
4、不取可发生子宫托嵌顿，甚至导致尿瘘或粪瘘。宫颈及阴道壁炎症、生殖道溃疡者和重度脱垂无法还纳者不宜使用，月经期和妊娠期停用，使用后每3个月复查。）,3.手术治疗（适用于度以上脱垂者、合并直肠膀胱膨出有症状者及保守治疗无效者。 (1)加强盆筋膜支持的手术：适用于度脱垂或度脱垂伴有阴道前后壁膨出的患者和宫颈延长者。常用的手术有：阴道前后壁修补术。阴道前后壁修补宫颈部分切除及主韧带缩短术。韧带悬吊手术。经腹腔镜行圆韧带、骶韧带缩短术，适用先天性单纯轻度子宫脱垂患者。(2)经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术：适用于、度脱垂无生育要求的患者。(3)阴道封闭术：又称Le-Fort手术。适用于子宫颈无恶变、年
5、老不能耐受较大手术者。因术后部分阴道封闭失去性交功能。,病情介绍,张文秀25床 女 67岁 已婚主诉：发现阴道脱出物1+年现病史：绝经17年，入院前1+年发现阴道脱出物，长久站立及腹压增加后阴道脱出物增大，脱出于阴道外口，自诉约米粒大小，无腹痛腹胀，无阴道异常流血流液，未就诊处理。入院前8+月长久站立及腹压增加后自觉阴道脱出物增大，脱出于阴道外口，约鸽子蛋大小，可手法回纳，我院门诊建议手术，患者拒绝。入院前1+月阴道脱出物摩擦后少许出血，色红。以子宫脱垂2度，阴道前壁膨出于2015.5.6收入院。,既往史：1982年曾因左侧腹股沟疝于“黄许九五厂医院”手术治疗。个人史：初潮18岁，3天/222
6、5天，末次月经为17+年前。婚育史：结婚于20岁，初娩于22岁，顺产3胎，余无特殊。生命体征：T 36.8 P 87次/分 R 20次/分 BP 126/81mmhg,一般情况 无特殊专科情况阴道：粘膜萎缩，屏气时前壁展平，达处女 膜缘后壁超出处女膜缘。宫颈：糜烂，出血，屏气时超出处女膜缘。宫体：萎缩，于阴道内可见，未突出于处女膜缘 外。余无特殊。,辅助检查：2014.4.14 ，阴道镜：1.子宫脱垂 2.慢性宫颈炎 3.CIN？2014.4.18，宫颈活检：宫颈慢性发炎，建议HPV检测。2014.4.24，HPV检测：提示HPV6阳性。入院诊断：子宫脱垂二度 阴道前壁膨出 阴道后壁膨出,诊疗
7、计划：1.完善血常规，凝血，生化3，术前特检，心电图，彩超，肺功能4等相关检查。2.待检查完善后，无手术禁忌症，择期手术。3.高锰酸钾坐浴局部消毒术前准备。,心脏彩超:主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣轻度反流，左室舒张顺应性降低，收缩功能测值正常，心内科会诊无特殊处理。余无特殊。,治疗,患者于2015.511 在全麻下行阴式子宫切除+阴道前后壁修补术。术中阴道填塞碘伏纱布一张压迫止血，留置尿管通畅，尿液清亮。病理意见：阴道粘膜萎缩，前壁展平，突出部位达处女膜缘，后壁超出处女膜，部分脱出于阴道外口，宫颈轻度糜烂，超出处女膜缘1cm，宫体位于阴道内，萎缩。术后诊断： 1.子宫脱垂二度 2.阴道前壁膨出二度
8、 3.阴道前壁膨出二度,静脉常规预防感染，止痛，补液，对症治疗气压泵治疗预防下肢静脉血栓雾化吸入止咳祛痰口服阿司匹林抗血小板聚集会阴擦洗预防感染注意监测生命体征及阴道流血情况,病理报告示：慢性宫颈发炎，萎缩性宫内膜。患者现目前恢复良好，饮食大小便均正常。残余尿测定若正常，择期出院。,护理,健康教育,术后休息三月，半年内避免重体力劳动，出院后一月到门诊复查。,预防性护理,做好妇女更年期及老年期的保健，对预防子宫脱垂也很重要。(1) 注意劳逸结合，避免过度疲劳，同时，更注意保持心情舒畅。(2)应适当减轻工作，避免参加重体力劳动。(3)注意营养，坚持做运动锻炼，以防组织过度松弛或过早衰退。(4)积极
9、防治慢性支气管炎和习惯性便秘。(5) 在除外妇科肿瘤、心血管疾病、乳腺癌、高脂血症等疾病时，应及时接受雌激素替代治疗。此外，妇女一生中要经历许多特殊的生理时期，做好这些时期的保健，可以避免或减轻发生子宫脱垂。(1) 过度的负重作用及体姿用力是子宫脱垂的重要原因之一，加强妇女的劳动保护，是预防和减少子宫脱垂的可靠保证。,(2)做好青春期保健：发育不良的女子，其肌肉虚弱，韧带张力较差，往往伴有腹壁松弛而无力，如果由于某些原因而使腹内压力增加，就容易发生子宫脱垂。(3)注意月经期保健：在月经期间大脑皮质兴奋性降低。受内分泌的影响而盆腔充血，故全身及局部抵抗力都降低。特别是妇女在月经期间受到冷的刺激(
10、主要是冷水)，容易引起卵巢功能紊乱而导致月经失调，甚至闭经。闭经时，由于卵巢功能减退，雌激素分泌少，致使盆腔支持组织张力减退，容易发生子宫脱垂。(4)切实做好孕期保健：做好妇女的孕期保健，及时发现并纠正胎位异常，防止发生胎位性难产。,(5)正确处理分娩各产程：分娩损伤是子宫脱垂的重要病因。产程愈长，子宫脱垂的发病率愈高，目前认为，第一次分娩时所造成的损伤更是关键。(6)认真做好产褥期保健：在产褥期中，妇女的解剖和生理变化均较大，此期若未引起重视，最容易发生子宫脱垂。据报道，产褥期子宫脱垂的发生率显著高于其他期，多系1个月内参加劳动者，子宫脱垂发生率最高，占全部病例的85%以上。(7)切实做好哺乳期保健：哺乳期间卵巢功能下降。尤其产后长期哺乳，可因卵巢功能长期处于低落状态而导致子宫萎缩，子宫的支持结构和悬吊装置松弛无力，盆底肌肉的张力和弹性减退，在这种情况下，如遇到增加腹压或体姿用力等外因条件，均可诱发子宫脱垂。哺乳期在1年以上者，子宫脱垂的发病率显著升高。另外发现，妇女在哺乳期承受腹压后，子宫位置下降较非哺乳期明显。,
