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1、PiCCO技术的讲解与应用(经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术),沈阳军区总医院急诊科,PiCCO,PiCCO,Pulse-indicated continuous cardiac output,经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管的一项技术。,There is an Easy Alternative to This Dilemma,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilut
2、ion catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,Connection cableto bedside monitorPMK - XXX,AUX ad
3、aptercable PC81200,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:,心输出量的测定:经肺热稀释技术,中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO),心输出量的测定: 经肺热稀释技术,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8C)或室温( 24C)生理盐水,中心静脉注射,右心,左心,肺,PiCCO导管如插在股动脉内,热稀释法测定CO: PiCCO,动脉脉搏轮廓分析,动脉脉搏轮廓分析通过动
4、脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后, 该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV),SV,连续心输出量测定: PiCCO,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性参数,心率,与病人有关的校正因子,t s,P mm Hg,PCCO is displayed as last 12s mean,监测参数的分类：,容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异PPV流量/后负荷参数：心输出量CO 每搏量SV 心率HR 系统血管阻力SVR 动脉压AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数
5、dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,前负荷,灌注压中心静脉压 /动脉楔压（CVP）,容量反映值每搏量变异 /脉压变异（PVV/SVV）,容量的前负荷量参数 全心舒张末期容积 / 胸腔内血容积（GEDV/ITTV）,14,PiCCO的临床价值监测前负荷,全心舒张末期容积(GEDV),全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积(ITBV),胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量,血管外肺水(EVLW),血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量, 可以在床旁定量判断肺水肿的程度,胸腔内的容积组成,GEDV,PT
6、V,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺内热容积, 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) ITTV = 胸腔内总热容积, 从注射点到测量的热容积之和 (MTt 容积) GEDV= 全心舒张末期容积 = ITTV PTV,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV和GEDV不但优于CVP及PAWP, 也优于RVEDVITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF), 在一定
7、程度上反映了心肌收缩功能 GEF = 4 x SV / GEDV,后负荷,心输出量（CO）,动脉压（AP）,系统血管阻力（SVR）,20,PiCCO的临床价值监测后负荷,心输出量和全身循环阻力,由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压, 可以如下计算得到心输出量(CO)和全身循环阻力(SVR):CO = 每搏量心率SVR = (平均动脉压 中心静脉压) / CO,“医学之欧姆定律”,PiCCO流量/后负荷指标,心肌收缩力,全心射血分数（GEF）,心功能指（CFI）,左室收缩力指数 （dPmx）,23,PiCCO的临床价值监测心肌收缩力,左心室收缩力指数 dPmx = 动脉压力曲线的上升枝,PiC
8、CO心肌收缩力参数,肺的相关性指数,血管外肺水（EVLW）,肺血管通透性指数（ PVPI）,25,PiCCO的临床价值监测肺的相关性指数,PiCCO的优点：,创伤小（只需一条中心静脉置管和股动脉置管即可）。各类参数更直观，应用于临床所测参数无需加以推测解释（如右心导管测量的PAOP等）。可每次实时测量CO，治疗更及时。连续监测（不受时间长短的影响）、操作简单，不依赖操作者，同样适应于小儿。节省费用和时间，导管放置过程简便，无需行胸部X线定位，容易确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿。,PiCCO的不足：,禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄
9、者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差,常用血流动力学监护手段比较,PiCCO应用病例举例,一般情况,姓名：于某某 性别：女性 年龄：64岁入院时间：2010-10-27 病案号：513262主诉：车撞伤后头、肩疼痛伴左耳流血3小时。既往：糖尿病史8年 近年“心脏不好”,一般情况,入院诊断：1、右锁骨粉碎性骨折 肋骨骨折（两根） 2、创伤性湿肺 3、中型闭合性颅脑损伤 脑挫裂伤 颅底骨折 4、糖尿病入院科室：骨科入院治疗：神外、内分泌等科室会诊后于11月3日于 全麻下行右锁骨闭合复位，钛板内固定术,病情变化：,术后当晚发热达39.3，对症退热治疗。次日晨无发热，但意识淡漠，诉右下腹痛。血压
10、低60/35mmHg左右，500ml盐水快速输入不见好转。遂转入EICU 转科途中查头、胸、腹CT入EICU 查体：T 36.0 P 150次/分，BP 65/35mmHg（血管活性药泵入），R 29次/分，SaO2 85%。意识淡漠，双侧瞳孔等大等圆，颈软，双肺呼吸音粗，无湿罗音。全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱 1-2次/分，病理症阴性。辅查：心超：心功能正常低限，微量心包积液 胸腹B超：胸腔积液，肝内胆管结石。 头CT较入院未见明显改变,辅助检查,报告 右侧锁骨骨折内固定术后改变 右侧5，6肋骨骨折 双侧胸腔积液 双侧湿肺,辅助检查,患者血流动力学异常的原因？,感染？容量异常？心功能异常？肺
11、水肿？,感染,高热,创伤及手术史,？,感染是否存在？,中性粒96.8%PCTQ10CRP 233,B超示肝内胆管结石,有腹痛,脂肪酶高，血尿淀粉酶升高,胸CT有创伤性湿肺,术区无红肿痛,血WBC总数正常,尿常规正常,有糖尿病病史,肝内胆管无扩张,腹CT未见气体、脓腔、胰腺正常,血培养、涂片已查,无明确感染灶,容量负荷,伤后进食差,？,容量是高还是低？,有低蛋白血症,心率异常,无口渴主诉、皮肤无脱水表现,尿量正常,无失血，贫血、低蛋白不除外存在血液稀释,CVP 4,术中失血50ml,术中及术后补液治疗,休克后补液治疗无效,心功能：心功能正常低限,脱水减少负荷？,？,心功能如何？,补液改善灌注？,
12、需缩血管强心治疗？,需扩血管改善供血？,是否存在肺水肿,患者异常血流动力学带来的困惑,感染？-部位？程度？容量异常？-是多了还是少了？ 治疗后是不足还是过度？ 能否保证各组织灌注？心功能异常？-是要继续加强？还是要保护？肺炎？肺水肿？-是否存在？动态变化？,PiCCO血流动力学的监测数据,CI （心指数） 3.1/min/m2 正常 （3-5）GEF （全心射血分数） 27 正常(25-35)ITBVI （胸腔内血容积指数）586ml/m2 偏低（850-1000）EVLWI （血管外肺水指数） 16ml/kg 偏高（3-7）SVV （每搏量变异） 14% 偏高(10)SVRI （全身血管阻力
13、指数）802 偏低(1700-2400),高排低阻，心功能正常，严重低血容量、同时存在肺水肿！,EICU明确诊断,1 右锁骨粉碎性骨折2 右侧肋骨骨折(5，6后肋)3 中度闭合性颅脑损伤 3.1 脑挫裂伤 3.2 蛛网膜下腔出血 3.3 颅底骨折 3.4 脑脊液耳漏4 颈椎管狭窄并颈椎间盘突出症,5 感染性休克6 多器官功能障碍6.1 低氧血症6.2 肾功能不全6.3 DIC6.4 胰腺损伤7 高乳酸血症8 代谢性酸中毒,感染性休克的治疗,注意：最终目的不是纠正低血压，而是改变组织器官低灌注状态，改善微循环障碍,抗休克,液体复苏：30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始红细
14、胞悬液使 Hct30%首选多巴胺及去甲肾上腺素使用多巴酚丁胺（最大剂量20ugkg-1min-1) ( 2C ),感染性休克的治疗,抗休克,1小时,CVP 4.0BP 60/40GEDI 586,6小时,CVP 6.0BP 62/38GEDI 620,24小时,CVP 14BP 70/40GEDI 638,快速补液试验,充分补液,限制补液,平衡液 1000ml 万汶500ml血管活性药物,晶体3500ml新鲜冰冻血浆 600ml血管活性药,白蛋白20克 呋塞米100mg血管活性药物,治疗效果：抗休克,心指数血管阻力,治疗效果：抗休克,抗休克的同时,抗感染机械通气，支气管镜吸痰。DIC：低分子肝
15、素（50ug/kg，1-2次/日，连用5-8天）；依据PT及APTT，应用新鲜冰冻血浆400-600毫升。保肝：谷胱甘肽、易善复、雅博司保肾:保证有效灌注，尿量30ml/h;罂粟碱;依据肌酐清除率给予可能有肾毒性的药物保护胰腺：禁食水5天；24小时后开始肠外营养；置入空肠管恢复肠内营养,治疗好转后PiCCO数值,CVP 5cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 920ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300,转归：,治疗好转，患者转出EICU。康复出院。,PiCCO明确了患者的容量状态、心功能及肺水肿情况、在治疗过程中监测补液、抗休克效果。当患者好转时、血管通透性改善后，大量液体回到血液循环中，PiCCO可准确把握时机及剂量，避免心衰及肺水肿。,总结：,急诊需要方便易用的血流动力学监护手段，提供更为精准的血流动力学数据来指导诊治。急诊临床需要精准的血流动力学监测指导诊治。PiCCO数据客观、参数丰富、与肺动脉导管的相关性好，小儿亦适用，是一项成熟的血流动力监测技术。PiCCO以其创伤小、操作简单、可连续监测、使治疗更有依据，是一项适合急诊开展的血流动力监测技术。PiCCO可以促进急诊提高诊疗水平同时，还可以促进急诊临床科研的提高。,谢谢！,
