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1、6月份护理查房,陆姗姗组,1,知识拓展PiCCO监测下的血流动力学,重症医学科陆姗姗组,2,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,3,血流动力学基本原理,概念：,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。,4,四要素：,5,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*,心率 HR,SVR*,血流动力学原理经典参数,6,危重症病人监测之循环状态判别与处理:,01,02,03,04,05,心脏前负荷是否足以获得充分的心输出
2、量，这与病人的临床状况是否相符和？,心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩？,病人是否需要补充液体还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？,后负荷如何？,肺的氧合如何？,7,传统的血流动力学及容量监测手段,CVP,PCWP,用压力推测容量,压力不是容量！,干扰因素：心室顺应性导管的位置 (PAC)机械通气腹腔内高压血管活性药物气胸.,8,PICCO的优势,直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量，很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量测量全心指标，反映全
3、心功能，不以右心代表整个心脏可用于儿童与婴儿( 2公斤以上),9,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,10,什么是PiCCO？,PiCCO是通过动脉脉搏轮廓监测连续心排与经肺热稀释心排监测两项技术的联合应用，来实现对危重病人的血流动力学及容量的监测和管理。,11,PICCO的连接,12,PICCO的连接,13,PiCCO技术的原理,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数
4、 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO原理,14,PICCO的连接,15,PICCO测得参数,容量/前负荷参数： 胸腔内血容积ITBV 全心舒张末 期容积GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 中心静脉压CVP,流量/后负荷参数：心输出量CO 每搏量SV 系统血管 阻力SVR 动脉压AP 心率HR,心肌收缩力参数： 全心射血分数GEF 心功能指数CFI 左心室收
5、缩力指数dPmx 心输出力CPO,肺相关参数： 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数PVPI,氧饱和参数： 中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2,16,容量/前负荷参数,GEDV全心舒张末期容积GEDI全心舒张末期容积指数,正常值 680-800ml/m2,GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。,前负荷是充足CO的必要前提,17,容量/前负荷参数,ITBV胸腔
6、内血容积 ITBI胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2,反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和,ITBV 1.25 * GEDV,GEDV、ITBV小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。,18,前负荷的容量反映值:动态指标,容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随着呼吸周期而有所变化，当变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量CO,每搏量变异SVV：正常值10%,脉压变异PPV：正常值 10%,19,SVV / PPV 限制要求：,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点: 病人是否完全机械通气? 病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有
7、没有收到外界因素干扰?,要满足：1、病人呼吸机模式必须是控制通气 2、病人是窦性心律、没有房颤、 频发室早等心律失常 3、动脉压力波形正常,20,被动抬腿试验,21,流量/后负荷参数,PCCO脉搏轮廓连续心排量PCCI脉搏轮廓连续心排量指数 正常值：3.05.0 l/min/m2意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标,可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。,22,流量/后负荷参数,SVR：全身血管阻力SVR=（平均动脉压
8、-中心静脉压）/ COSVRI：全身血管阻力指数SVRI=（平均动脉压-中心静脉压）/CI，正常值： 1700-2400 dyn.S.cm-5.m2反映后负荷最重要的参数。通过对SVR的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,23,心肌收缩力参数,GEF：全心射血分数，正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标。GEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的
9、功能失常。,24,肺相关参数,EVLW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指数，正常值： 3-7 ml/kg反应肺血管外面的水，包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 通过经肺热稀释法监测血管外肺水（EVLW），监测不受胸腔积液、气胸等影响。当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。,25,肺相关参数,EVLW判断肺水肿程度，相对于X线片，更灵敏，受胸腔积液、技术因素等的干扰更少
10、。肺水肿的类型？静水压性肺水肿 渗透性肺水肿,26,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,补充：肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,27,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,28,ELWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,29,PiCCO是唯一能够监测心脏前
11、、后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术,PiCCO是唯一能够床边量化肺水肿并鉴别肺水肿类别的技术,30,主要参数正常值及临床应用,CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8L/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因.SVV=10%, PPV =10% : 对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加.SVRI 170
12、0-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果. ,31,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,32,情 景 重 现,医嘱予西地兰0.2mg iv，多巴酚应用,医嘱予静脉速尿应用,33,情 景 重 现,医嘱予速尿 iv应用，多巴酚加量,34,情 景 重 现,医嘱予速尿及 西地兰0.3mg iv应用，加用新活素,35,36,参数 容量管理时的相互关联,Preload,前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会
13、导致肺水增加，同时CO无法获得提高,7,CO,EVLW,3,5,3,37,参数 容量管理时的相互关联,利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,38,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,39,你真的会测PICCO吗？,40,保证监测的准确性,PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8 h 1次；应注意：每次PICCO定标至少3次以上；定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12 )10 mL15 mL，
14、亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；4 s内匀速注入；连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常,PiCCO的监测的注意事项,41,42,保证监测的准确性,定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s以上； 心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。 调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。呼吸和肢体活动可使CO基线波动，可持续监测动脉血压和中心静脉压。 避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱
15、出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,PiCCO的监测的注意事项,43,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,44,保持导管通畅,保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素盐水(0.9%氯化钠500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min冲洗1次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；冲洗管道时严防空气进入；动脉栓塞。,PiCCO
16、的护理,45,防止感染,严格遵守无菌操作；病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好观察穿刺处有无红肿、渗血；遵医嘱予抗生素抗感染；一般PICCO导管留置时间可达10 d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。,PiCCO的护理,46,并发症观察和护理,密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动活动肢体等措施,PiCCO的护理,47,基础护理,保持病室
17、整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。 做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过40予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。,PiCCO的护理,48,PICCO的护理,心理护理,病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离时间较长，病人迫切希望尽早康复，加之重症监护室一般限制家属探视及陪护，陌生的环境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人极易产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感;另一方面，做好与病人家属的沟通，进行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使病人以良好的心态对待疾病，积极配合各项治疗和护理。,49,拔管护理,病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15 min30 min加压包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋压迫6 h8 h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。,PiCCO的护理,50,51,
