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1、护理查房（3月份）,主要内容：,主要内容：,一、病情简介,患者姓名：张本树，男，52岁，住院号：536712，因“头颈部伤痛伴四肢无力3小时”于2016-01-24以“颈髓损伤（运动平面：C5，感觉平面：C4，AISA分级C级）、颈椎间盘突出症”收住骨三科，1月25日在全麻下行颈椎后路单开门椎管减压术，术后行脱水、营养神经、补液等对症治疗，患者病情稳定后于2月14日转入我科行康复训练。,一、病情简介,转入时感觉平面：双侧C5平面及以下感觉减退；运动平面：左侧屈肘肌4级，伸腕肌2级，伸肘肌3级，中指屈指肌0级，小指外展肌0级，髂腰肌3级，股四头肌4级，踝背伸肌3级，趾长伸肌2级，小腿三头肌2级；
2、右侧屈肘肌3+级，伸腕肌1级，伸肘肌2级，中指指屈肌0级，小指外展肌0级，髂腰肌2级，股四头肌3级，踝背伸肌2级，趾长伸肌1级，小腿三头肌1级。四肢肌张力低；卧床，坐、立位不能。不能自主排尿，留置尿管，有便意，应用开塞露通便， VAS评分：0分；ADL评分：0分。,一、病情简介,辅助检查结果： 2月15日肾输尿管膀胱彩超示：双肾、双输尿管未见明显异常，膀胱壁增厚、毛糙 双下肢静脉彩超：左小腿肌内静脉血栓形成（左小腿肌内静脉部分扩张，较宽处约6.0mm），医嘱予低分子肝素钙皮下注射Q12h 3月4日复查左下肢静脉彩超：左小腿肌内静脉扩张并部分血栓形成（左小腿肌内静脉最宽处约4.0mm）,低分子肝
3、素钙已停用 2月22日泌尿系彩超：前列腺结石,一、病情简介,辅助检查结果： 2月23日尿常规示：细菌计数10982.1/ul，白细胞计数185.6/ul，无发热。 当日简易膀胱容量与压力测定：膀胱最大容量640ml时压力13cmH2O，患者当天夜间发热，最高38.8，给予留置导尿，抗生素静滴 2月24日复查尿常规：白细胞计数2997.8/ul，细菌计数4461.3/ul 2月29日复查尿常规白细胞及细菌计数在正常范围内,一、病情简介,辅助检查结果： 3月7日血常规示：白细胞4.58*109/L，红细胞3.98*1012/L，,血红蛋白129g/L，血小板261*109/L 肾功能示：尿素4.1
4、1mmol/L，肌酐63.7umol/L 3月9日复查尿常规未见异常，实施饮水计划 3月11日拔除尿管实施间歇导尿术 3月17日尿常规示：亚硝酸盐+，白细胞计数27.6/ul，细菌计数1120.4/ul，患者无发热，医嘱加用抗生素口服预防感染 3月21日尿常规示：亚硝酸盐-，白细胞计数23.4/ul，细菌计数12.6/ul。3月21日行简易膀胱容量压力测定：最大容量605ml时压力7cmH2O,一、病情简介,目前情况： 患者目前病情稳定，实施间歇导尿5-6次/天，每次导尿量在300500ml间，大便仍用开塞露辅助排便，饮食、睡眠可， ADL 评分：2 分。,目前情况：血压100-120/80-
5、90mmHg，起立床达70，饮食规律，间歇导尿，药物排便。查体：球肛门反射阳性，骶尾部感觉运动存在。感觉平面C4，运动平面：（C8左 C5右）,一、病情简介,肌张力：,主要诊断：脊髓损伤运动平面：C8左 C5右；感觉平面：C4 AISA D级，不完全性,一、病情简介,（1）预防卧床并发症:压疮、深静脉血栓、肺部感染等（2）抗痉挛体位摆放（3）神经源性膀胱及直肠训练（4）针灸（5）低频脉冲电治疗、电动起立床训练、等速肌力训练、截瘫肢体综合训练、日常生活活动能力训练（6）心理护理,二、康复治疗方案,三、护理评估,1、专科护理评估,三、护理评估,2、心理社会评估,四、护理问题,1、临床护理问题（1）
6、体位性低血压（2）神经源性膀胱（3）神经源性肠（4）营养不足：低蛋白（5）深静脉血栓（6）咳嗽排痰无力（7）日常生活活动重度依赖（8）有发生压疮的风险（9）有跌倒、坠床的风险,四、护理问题,2、专科护理问题（1）神经源性膀胱（2）神经源性肠（3）日常生活活动重度依赖,五、康复护理目标,1、近期目标（1）尽快克服体位性低血压（2）加强饮食营养（3）拔除尿管，实施间歇导尿，训练膀胱功能（4）直肠训练（5）提高ADL（6）预防并发症：压疮、肺部感染、下肢静脉血栓、呼吸功能减退、胃肠功能紊乱等,五、康复护理目标,2、远期目标（1）患者能反射排尿或家属给予患者安全间导（2）患者建立规律排便（3）预防并发
7、症：压疮、肺部感染、下肢静脉血栓、呼吸功能减退、胃肠功能紊乱等（4）日常生活基本自理，回归家庭,六、康复护理措施,1、一般护理（1）给予饮食指导，增进营养，增强抵抗力。（2）应用气垫床，做好皮肤护理，勤翻身，防止压疮。（3）静脉血栓侧肢体抬高，禁止按摩、挤压、热敷等。双下肢做主被动踝泵运动。（4）做好患者心理疏导。,六、康复护理措施,2、专科护理（1）脊髓损伤体位摆放。（2）指导患者有效咳嗽、呼吸训练。（3）逐步摇高床头，克服体位性低血压，适应直立状态。（4）评估患者膀胱情况，制定饮水计划，拔除尿管，实施间歇导尿，训练膀胱功能。（5）训练肠道功能。（6）督导ADL训练。,七、评价,1、护理评价
8、,七、评价,2、下一阶段计划,八、专科知识点,（1）神经源性膀胱训练（2）神经源性肠训练,（1）神经源性膀胱训练,膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。,习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排
9、尿，但这在尿急时常会难以控制。,延时排尿对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。,排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。,肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使
10、盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力,盆底肌训练1)指导患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉(会阴及肛门括约肌),每次收缩维持510s,重复1020次/组,每日3组。 2)指导患者呼吸训练时,嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉,维持510s,呼气时放松。,3)指导患者在桥式运动下做收缩肛门的动作,运用引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作(约510s）4)指导患者坐位时,由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提, 感觉想阻止肛门排气, 从1数到10,然后缓慢放松,排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴
11、毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。,代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾
12、脏。 现在有人不主张使用,水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,（2）神经源性肠训练,指力刺激 1520秒的刺激，一般少于1分钟，直至感到肠壁放松、放屁、排便，内括约肌收缩或挖清大便，注意自主神经反射异常。,（2）神经源性肠训练,腹部按摩 自右向左沿着患者的结肠解剖位置（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）方向，做顺时针环状按摩。,（2
13、）神经源性肠训练,肠道功能训练1.盆底肌训练 病人取仰位或坐位，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部，维持10秒，连续10次，每天练习10次，促进盆底肌功能恢复。2.腹肌训练 可增强腹肌的收缩能力，提高排便时的腹内压，常用方法有仰卧直腿抬高训练，仰卧起坐等。,（2）神经源性肠训练,3.模拟排便训练 选择适当的排便环境，根据病人以往的排便习惯安排排便时间，指导病人选取适当的排便姿势，最好采取蹲位或坐位，嘱病人深吸气，往下腹部用力，每日定时进行训练。,（2）神经源性肠训练,药物使用 药物可使用通便剂，如开塞露、甘油等，软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动而促进排便。 在通便药效不佳时，可用小量不保留灌肠促进排便。饮
14、食与运动 多进食水果、蔬菜及粗粮等高纤维素、富含营养的食物，多饮水。指导患者适当运动，增强身体耐力，进行增强腹肌和盆底肌的训练。,（2）神经源性肠训练,手指协助排便 在进行腹部顺时针按摩后，可进行手指协助排便。护士的示指或中指带指套，涂润滑油，缓慢插入肛门，由外向内挖出粪团，将直肠内的粪便挖清。,（2）神经源性肠训练,肠道功能训练腹肌训练盆底肌功能训练养成定时排便的良好习惯,（2）神经源性肠训练,皮肤护理 保持床单、被服干净，保证肛周、臀部皮肤清洁干燥，防破损。如出现肛周发红，可涂氧化锌软膏。饮食指导 清淡、规律饮食，禁烟、酒，避免导致大便松散的食物，如辛辣食品等。,九、总结,1、膀胱容量-压力测定一般多长时间测一次？2、3、4、,Thank You !,
