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1、运动障碍病,中国协和医科大学 北京协和医院神经科万新华,运动障碍病的定义,锥体外系疾病：Extrapyramidal diseases由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病：Movement Disorders发生于意识清醒病人的随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病,运动障碍病的特点,通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱有关；临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受影响；临床上主要表现为：肌张力降低-运动过多 所致的异常不自主运动和肌张力增高-运动减少所致的运动贫乏两大类；所有不自主运动受病人精神状态影响，紧张
2、时加重，睡眠时消失。,运动障碍病分类,运动增多类腹部异动症(Abdominal dyskinesias)静坐不能性运动(Akathitic movements)协调不能/共济失调 (Asynergia / ataxia)手足徐动症(Athetosis)投掷症(Ballism)舞蹈症(Chorea)辩距不良(Dysmetria)肌张力障碍(Dystonia),运动增多类偏侧面肌痉挛(Hemifacial spasm)惊跳症（Hyperekplexia睡眠源性异动症 (Hypnogenic dyskinesias)肢残跳动 （Jumpy stumps 痛肢趾（指）多动症 （Painful legs
3、-moving toes / fingers syndrome） 肌阵挛 (Myoclonus),运动增多类肌蠕动 （Myokymia） myorhythmia（Whipples disease） 发作性异动症（Paroxysmal dyskinesias , PKD 和PNKD） 不安腿 (Restless legs) 刻板症 (Stereotypy) 抽动症 (Tics) 震颤 (Tremor),运动减少类 运动不能/运动迟缓（Akinesia / bradykinesia, parkinsonism)失用(Apraxia)阻滞性抽动症（Blocking tics）紧张症，精神运动性抑郁和
4、强迫症性迟缓 (Catatonia, psychomotor depression, and obsessional slowness)冻结现象( Freezing phenomenon)甲状腺功能低下性迟缓 ( Hypothyroid slowness)僵人综合症(Stiff-person syndrome）,THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICS,THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICS,THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICS
5、,THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICS,THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICS,帕金森病,我国古代医学的奠基之作黄帝内经中早已对震颤麻 的症状有所描述。 我国唐代著名医学家孙 思邈在千金方中也曾报 道一例震颤麻痹患者。,ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESSHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.),Monograph by James Parkin
6、son1817,1817年，英国医生James Parkinson报告6个病例，首次提出“震颤麻痹”,帕金森病的流行病学,发病率全世界：5-24/ 105 (美国: 20.5/105)随年龄增长而增高患病率全世界：57-371/105 (美加 300/105)未诊断率：35%-42% 北京、上海和西安调查：65岁2.1%，约4070%未诊断发病年龄平均 62.4 岁30岁前少见; 40岁前 4-10%,帕金森病的主要症状: TRAP,三大症状：静止性震颤( resting Tremor) 肌强直( Rigidity) 运动不能( Akinesia)姿势反射障碍(Postural instabi
7、lity):(随病情进展出现,也是PD的核心症状),帕金森病的运动症状,步态和轴位姿势轴位上的姿势改变在床上翻身困难步态缓慢，拖步 慌张步态上、下肢远端症状小字症精细动作损害静息性震颤足趾肌张力障碍,头部症状面具脸说话犹豫、语调低平及 构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎,帕金森病的非运动症状,精神和睡眠运动症状前的人格改变抑郁焦虑非常逼真的梦断续的睡眠感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损,植物神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍,定义,帕金森综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高
8、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群帕金森病：病因不明的帕金森综合征继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森综合征，如脑炎或MPTP引起帕金森叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森综合征和其它症状的一组神经变性疾病,帕金森综合征分类（1）,原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）,帕金森综合征分类（2）,帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plus syndrome)进行性核上性麻痹(
9、Progressive supranuclear palsy, PSP)多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA）皮层基底节变性（Corticobasal degeneration,CBD）弥散型露易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）,临床诊断标准,临床诊断标准,PD与帕金森叠加综合征的鉴别,0=不发生, +=少见, +=常见, +=很常
10、见Goetz CG, et al. 1995,PD 的病因,不清; 与老化有关但不是单纯的accelerated aging遗传常染色体显性（或隐性）遗传家族发病 阳性家族史、双胞胎研究环境大部分病例为散发性,支持环境因素的作用遗传与环境的相互作用？,基底神经节,Parent et al 1993,帕金森病病理改变,帕金森病的病理生化改变,黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失(50-70%) 以及胶质细胞增生。路易氏（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体 ，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白 。纹状体多巴胺含量显著减少(80-99%)，生化异常与临床症状的严重程度成正比。进行性多巴胺神经
11、元变性和死亡 。,帕金森病病理诊断标准,多巴胺能神经元减少 (50%)和黑质中存在胶质细胞在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的34张病理切片，不重叠 )没有能产生其他原因帕金森症的病理证据,Braak 临床分期（2003）,运动障碍前期： stage 1：(IX,X运动神经背核) 嗅觉； stage II：(延髓) 睡眠，头痛，运动减少，情感； stage III：(桥脑被盖) 体温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期： (致密部) stage IV：四主症； 运动精神障碍期： stage V：(新皮层) 运动波动，频发疲劳； stage VI：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症
12、状,帕金森病疾病临床分期,Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期 ： 单侧受影响II 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期 ： 出现姿势平衡障碍IV 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他人帮助下仍可进行 一定活动V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧床,疾病严重度评估,UPDRS：创建于1980s新修订的UPDRS日常生活的非运动症状日常生活的运动症状运动检查运动并发症新修订的UPDRS的附件建议的进一步评估量表，例如：认知/SCOPA-cog，白天思睡/SCOPA-sleep,帕金森病的治疗,左旋多巴时代前后PD病人的存活率,PD治疗目的,改善病人的运动和非运动症状提高病
13、人的日常生活能力减少药物治疗后的并发症治愈疾病,帕金森病治疗方法,药物治疗 抗胆碱能药物 促多巴胺释放药物 左旋多巴类制剂 多巴胺受体激动剂 B型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BI） 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI） 脑保护剂,外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗,治疗PD药物的分类,Dopaminergic agentsLevodopa 美多巴、息宁Dopamineagonists 泰舒达、溴隐亭 、协良行、普拉克索COMT inhibitors 恩托卡朋MAO-B inhibitors 司吉宁OthersAnticholinergics 安坦Aman
14、tadine 金刚烷胺,Diagram of LD Metabolism,一、多巴胺受体激动剂,机制：直接作用突触后多巴胺受体 使用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 用法：小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。注意嗜睡发作。,二、单胺氧化酶B抑制剂,机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。神经保护作用？使用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。不易引起异动症和症状波动。用法：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(depreny
15、l)；5-10mg, 两次日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。,三、左旋多巴制剂,机制：补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的 药物。 作用：对各期病人均有效。多主张出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。 药物：左旋多巴+苄丝肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 息宁,左旋多巴制剂剂型,普通剂型：美多巴： 200mg 左旋多巴 + 50mg 苄丝肼复方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg苄丝肼左旋多巴控释剂：息宁200mg左旋多巴 + 50mg 卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂100mg 左旋多
16、巴 + 25mg 苄丝肼,左旋多巴制剂治疗原则,小剂量开始，个体化调整（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前或饭后1小时服用,四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂,机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用；药物：恩托卡朋(entacapone，comtan) ；100 200 mg副作
17、用：肝脏损害,五、其它对症治疗：抗胆碱能药物,1867年Ordenstein首先使用 作用：只对以震颤为主的早期病人有效 机制：胆碱能抑制剂 药物：安坦 (2-4mg tid)副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对岁 以上和认知障碍者不用。,五、其它对症治疗：金钢烷胺,1969年Schwab等使用 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。 机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 药物：金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid)副作用：恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。,L-dopa 的并发症,药效,并发症,病程,
18、5 年,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,随疾病进展出现的并发症,治疗相关的运动并发症运动波动、异动、运动不能危象(2)疾病发展相关的症状和并发症冻结、姿势平衡不能、言语困难、吞咽困难、认知障碍 、睡眠障碍、情绪异常(3)植物神经功能障碍 体位性低血压、多汗、便秘、性功能障碍,运动并发症,运动症状波动 (Motor Fluctuations)剂末效应（Wearing-off) “开-关 ”现象 (On-off)僵住(Freezing)异动症 (Dyskinesia)关期肌张力不全 (Early-morning dystonia)峰期不自主
19、舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia)剂初和剂未期异动症 (Onset and end-of-dose dyskinesia),症状波动原因,外周原因:胃排空速度减慢 饮食中蛋白太多 血中半衰期缩短 中枢原因:对多巴胺受体脉冲式刺激多巴胺贮存能力下降多巴胺受体的变化,年轻发病疾病程度严重左旋多巴剂量高病程长,出现运动并发症的危险因素,持续性多巴胺能刺激（CDS）,概念：给予长半衰期的多巴胺能药物或者改进多巴胺能药物的给药模式，提供更加持续的多巴胺受体刺激。概念的核心优化多巴胺能药物的药物代谢动力学使纹状体多巴胺浓度保持基本稳定纹状体多巴胺受体受到持续激活目的：预防/治疗运动并
20、发症,帕金森病的外科治疗,舞蹈征（chorea）,在希腊文中指跳舞表现为快速、不规则的、主要影响肢体远端的不自主运动，常为双侧性常伴有肌张力低多见于小舞蹈病、Huntington病、肝豆状核变性等病,肝豆状核变性,诊断血清铜兰蛋白100微克，血清铜不准MRI：底节、脑桥、中脑，延髓不受累警惕儿童不明原因肝病神经精神症状原因不明家族史,肝豆状核变性,治疗分期、分型，终身间断维持治疗症状前治疗最好用锌剂，起效慢，可用于妊娠青霉胺治疗前青霉素皮试，7501000mg/d（1030不能耐受，过敏反应）24小时尿铜：200500微克，或较前增加一倍1年（24小时尿铜达300400微克），间断用药,肌张力
21、障碍（Dystonia）,最常见的运动障碍病（Movement Disorders）之一定义：一种不自主、持续性的肌肉收缩引起扭曲、重复运动或姿势异常的综合征患病率30/10万。表现多样，临床较多存在概念陈旧、诊断名称混淆，易误诊、漏诊,临床特点,收缩顶峰状态有短时持续而呈现特殊的姿势异常运动的方向及模式较为恒定随意运动时加重，可呈进行性发展常因紧张、生气、疲劳而加重感觉诡计(sensory tricks),临床特点,Dystonia持续性、模式化、特定条件下加重的特点使其有别于： 肌阵挛 抽动症 舞蹈病 震颤痉挛状态 但Dystonia可伴有其他形式的不自主运动,抽动症（Tics）,感觉驱动
22、暂时可被抑制有鉴别意义控制后的放松时加重抽动释放紧张、劳累时加重，注意力集中或娱乐时减轻慢性波动性病程睡眠中可以持续存在可伴有OCD、ADHD、自残行为,重 点,运动障碍病的概念、分类及常见疾病帕金森病的病因、发病机制帕金森病的诊断步骤帕金森综合症帕金森病的治疗及并发症处理,后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
