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1、2017年护理查房,一例气管切开病人的护理,22胖妞的阳光,1,流程,病例简介,01,床边体格检查,02,护理诊断、措施,03,相关知识链接,04,2,01,病例简介,一般资料,既往史,中西医治疗,入院情况,患者，女性，86岁，因“反复咳嗽，咳痰三年，气管切开术后一年余”于2017年12月11号09:30按医保政策重办入院。转入查体：T37，P61次分，BP10147mmhg。嗜睡，3mm,对光放射迟钝，形体消瘦，四肢僵硬萎缩，两肺呼吸音稍粗，两肺可闻及痰鸣音双肺底闻及少许湿性罗音。舌质红，苔黄腻，脉数滑。目前间断使用呼吸机辅助呼吸。,3,01,病例简介,一般资料,既往史,中西医治疗,入院情况
2、,既往史：患者3年前因”咳嗽、咳痰、发热、乏力、纳差在我科及老年病科住院治疗，经抗感染、化痰、营养支持等治疗后病情有所好转，但气道保护能力差，于2016年6月27日在我科行经皮穿刺气管切开套管置入术。患者病情反复，肺部感染重，呼吸衰竭，曾于2016年9月11日出现心跳、呼吸停止，经心肺复苏术后，患者心跳、呼吸恢复，在我科行呼吸机辅助通气等治疗。治疗期间患者可间断停用机械通气及停用抗菌素，但病情反复，痰液培养出铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，多次痰液涂片提示抗菌阳性。曾有高血压病2级、腔隙性脑梗塞、颈椎病、脑萎缩、老年性白内障、左股骨骨折，毛细血管渗透综合症、尿路感染。,4,01,病例简介,一般资
3、料,既往史,中西医治疗,入院情况,中医诊断：喘病 痰热壅肺证西医诊断：1、肺炎2、呼吸衰竭 3、气管切开术后4、心肺复苏术后5、脑梗死后遗症,5,01,病例简介,一般资料,既往史,中西医治疗,入院情况,辅助检查:胸正位片：12月12日较12月4日示1、左肺野病灶较前增多2、心影增大3、右上胸膜肥厚并钙化；Ph PO2 PCO212月4日 12月12日,血气结果,6,01,病例简介,一般资料,既往史,中西医治疗,入院情况,辅助检查:12月4日12月12日,24A结果,7,喘息气短：艾 灸：大椎、肺腧、命门、足三里、三阴交穴位按摩：列缺、内关、气海、足三里宣肺止咳：紫苏粥、白果煲鸡、金银花茶、银耳
4、百合汤,01,病例简介,中西医治疗,咳嗽咳痰：耳穴贴压：选择肺、气管、神门、皮质下等三伏贴：肺、腧、膏肓、定喘天突拔火罐：肺腧、膏肓、定喘、脾俞、肾俞食 疗：杏仁、梨、陈皮粥,辨证施治，中药以清热化痰、宣肺止咳为治则。,中医分型及施治方法,改善循环、抗感染，平喘化痰，护肝护胃、营养支持等。,8,02,床边体格检查,生命征,总 结,点 评,视触叩听,9,03,护理诊断,10,1.气体交换受损,与肺部炎症导致呼吸膜受损，气体弥散障碍有关。,3.营养失调：低于机体需要量,与机体消化吸收功能降低、消耗增加有关,2.清理呼吸道无效,与痰液粘稠、气管切开有关,4.有皮肤完整性受损的危险,与瘫痪、长期卧床，
5、营养不足有关,5.潜在并发症,窒息、感染性休克,11,04,护理措施,12,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。吸痰要准确快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15 s，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生，予雾化，湿化呼吸道。鼻饲后1 h内暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重。遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，注意观察疗效和副作用，病情危重时，准备呼吸机辅助通气。遵医嘱监测动脉血气分析。,13,密切观察病情变化，预防继发感染,监测病人气切切口有无感染的症状和体
6、温变化；遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，遵医嘱使用抗生素。,14,病室环境,保持病室温度在22 .525.5 ，湿度在30%60%，每日病床物表消毒2次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭。,15,气切套管护理,保证气切套管固定在位，气囊压力充足。经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管外套管有无脱出；注意观察呼吸形态，皮肤色泽，意识等情况 管内套管每天后夜取出更换一次、气管切开每日换药每班一次，如果弄脏随时更换.保持切口干燥、清洁，并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等,16
7、,营养供给,指导家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属一起商量确定病人的营养需要，制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。鼻饲温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。 每周监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁。,17,预防压疮,，给予持续使用气垫床，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑骨隆突部位可垫水垫或贴保护贴。按时翻身，避免局部长期受压。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位； 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。,18,并发症处理,检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。出现呼吸困难应采取以下
8、措施： 内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。 外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。 外套管脱出：立即将原套管再度插管。,19,05,相关知识链接,气管切开护理相关,多重耐药菌相关,20,关于气切的管理和护理,金属套管的清洗、消毒,气管切开护理相关,关于气囊压力,21,气切套管,1、有囊和无囊2、有孔和无孔3、塑料和金属4、有无内套管5、可调节的边沿6、暂时和持久,我科室大部分是经皮气管切开（PDT）常规气管切开（OT）也会偶尔遇见。根据实际情况以有无内套管为主。,常见分类,我科选择,更换时间,清洗消毒,22,气管切开内套管常用的材质,.,23,有囊无套
9、管,我科常用经皮气管切开术套管,24,气切套管,目前无具体更换时间，临床上出现以下情况考虑更换：1、病情需要2、皮囊破裂、漏气、移注3、套管阻塞、脱出、断裂,金属及不锈钢、钛材质套管需每日定时清洗内管，煮沸消毒数次（目前多采用一次性硅胶导管则不需煮沸消毒,常见分类,我科选择,更换时间,清洗消毒,25,1,2,气管内套管清洗是前提,消毒、灭菌是关键!,26,作为与无菌组织接触的气管内套管采用煮沸消毒为首选。 参考文献：中华现代护理杂志2010年第16卷28期,27,护理,1、做好患者的心理护理，减轻患者的焦虑和不安。可使用手 势、面板和写字板加强与患者的交流与沟通。2、妥善固定气管切开套管，防止
10、套管脱出易位。套管固定带 应松紧适宜，以能放入一指为宜。3、保持呼吸道通畅，适时吸痰；保证充分的温湿化，未接呼 吸机的患者，可使用人工鼻保证温湿化。4、定时检测气囊压力，每4-6小时进行气囊上滞留物的清除。5、注意观察气管切开伤口有无出血，皮下气肿，感染等并发症。伤口敷料应保持干燥，清洁，及时更换。,出处：新编ICU常用护理操作指南,28,6、气管切开后1-2天内床边应备好气切包，在此期间如发生气管切开 套管脱出，应报告医生进行处理，不得擅自将套管送入。7、根据病情鼓励患者进食，进食前抬高床头，应检查气囊充气情况， 防止 误吸，告知患者进食不可过急。8、应用洗必泰进行口腔护理。9、做好皮肤护理
11、，定时协助患者更换体位，保持床单位干燥，整洁 ，预防压疮的形成。10、协助患者保持肢体功能位，并进行肢体功能锻炼，防止废用性肢 体功能障碍及深静脉血栓的形成。,护理,出处：新编ICU常用护理操作指南,29,小小加油站,发生意外拔出气切套管怎么办？气切套管的气囊如何维护？,30,立即抢救通知医师根据病情处理氧流量调至100%配合查血气调整呼吸机工作参数观察生命体征记录抢救过程,气切套管意外拔管处理流程,2.1有自主呼吸的患者,2.2无自主呼吸的患者,31,安慰病人，保持呼吸道通畅，面罩给氧,立即通知医生，做好抢救准备。密切观察病情变化，协助医生更换套管重新置入,做好护理记录，分析意外拔管原因，提
12、出改进措施,按护理不良事件程序上报,2.1有自主呼吸的患者,2.2无自主呼吸的患者,做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施,按护理不良事件程序上报,32,小小加油站,发生意外拔出气切套管怎么办？气切套管的气囊如何维护？,33,气囊压力的影响因素,与患者体位、咳嗽、吞咽、年龄等多种因素干扰相关。（1）平卧位时气管后壁受压迫，易出现黏膜损伤，发生气管食管瘘，临床护理中注意避免平卧位。（2）吸痰时容易导致患者呛咳，使气囊压大幅度波动，而在吸痰后的30min，大部分的压力会下降至正常低限。建议临床上在吸痰后30 min内调整套囊内压力，必要时应立即调整。（3）吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度
13、较常压时加快。应该使用气囊测压表，每隔4 h监测1次，才能防止套囊漏气（4）老年人生理退化，环状软骨出现钙化，气管壁的弹性纤维减少，支气管壁变硬，管腔扩大，导致气道压力增高，所需气囊压力较大。建议临床对于老年的患者，须进行动态的监测。,34,监测方法,1、触摸判断法 操作简易，但准确率低，很多因素都可以影响手指的感觉，不同厂商的气管插管套囊顺应性也存在差异，难以准确判断压力。2、最小闭合技术法 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。3、最小漏气技术法 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。4、使用气囊压力表测量法 气囊压力q4h监测一次，压力维持在25-30 cmH2O。安全、有效，最佳。,参考文献：
14、刘玲.人工气道气囊压力的影响因素及干预A.实用临床护理学杂志,2017.12.2(13),35,关于定义,护理干预,多重耐药菌,数量、种类、易感因素和感染部位,36,痰培养结果：铜绿假单胞菌，革兰氏阴性杆菌,定 义：指临床上对三类或三类以上抗生素同时耐药的细菌,多重耐药菌,37,21株多重耐药菌存在于患者的不同部位，具体感染部位见表2,28份培养标本共培养出病原体25株，其中多重耐药菌21株，具体种类、数量见表1,甘庆华.综合ICU多重耐药菌感染分析与护理策略J.中国卫生产业,2013,10(07):143.,38,余伟鹏,冼美兰,黄奕荣.医院获得性肺炎多重耐药菌感染的易感因素及耐药性分析J.
15、中国现代医学杂志,2017,27(05):125-129.,G+ 菌主要为 金黄色葡萄球菌占9.7%，肺炎链球菌占8.9%，粪肠球菌占8.5%；,G菌主要 铜绿假单胞菌占25.1%，鲍曼不动杆菌占20.1%，肺炎克雷伯菌占16.5%大肠埃希菌占11.2%。,558 例肺炎患者痰标本，检出多重耐药菌（MDRO）株232例，检出率41.6%。,39,病例上开”多重耐药菌接触隔离”晨会通报登记到医院感染管理手册床边挂蓝色”JC”接触隔离标识采用相应的控制措施 半卧位,床头抬高30度 口腔卫生,0.2%洗必泰漱口水 家属及医务人员做好手卫生 物表清洁消毒,病区医疗生活用品表面的清洁消毒 病区地面清洁消毒2次/天,多重耐药菌干预措施:,40,除了以上干预措施以外，我们还对这个病人使用密闭式吸痰。,从控制感染方面，密闭式吸痰由于整个操作都是在完全密闭的袖套内完成，从而减少不必要的院内交叉感染及对医务人员的感染。,密闭式吸痰管在ICU机械通气的作用：有利于维持良好的气道压力，对肺换气功能以及血流动力学影响较小，对呼吸系统顺应性无影响；尽量减少脱机操作从而保证通气，减少肺不张的发生；不中止呼吸机送气，防止低氧血症发生,参考文献：重症医学科护士规范操作指南密闭式吸痰技术 110页,41,感谢聆听，欢迎指正,Thanks for your accompany,xxx,42,
