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1、产后缺乳,南阳医专二附院妇科一病区汤传梅,1,目的要求,掌握缺乳的定义、辨证论治熟悉缺乳主要机理,2,乳汁化源不足或排出不畅均可导致缺乳，故本病有虚有实，若为虚证则多因脾胃素弱，生化乏源，复因分娩时失血过多，以致气血亏虚，不能化为乳汁。因而乳汁甚少或全无，病属足太阴脾经、足阳明胃经经气不足。若为实证则多因产后情志抑郁，肝失条达，气机不畅，以致经脉涩滞，阻碍乳汁运行，因而乳汁不行，病属足厥阴肝经气滞。乳房为足阳明胃经所过。,3,乳根穴在乳部，取之可疏通阳明之经气而生乳。膻中为气之会，针之可调气以催乳。少泽为通乳之有效穴，三穴合用达催乳通络之功。虚证针补足三里，健脾胃助乳汁生化之源。用党参、白术、
2、当归、麦冬补脾益气、养血滋阴以助乳汁生化之源，桔梗、通草、穿山甲利气通络，使乳汁自生。实证则泻太冲以疏肝理气调滞，用柴胡、青皮疏肝散结，桔梗、通草理气宣络。,4,穿山甲、漏芦、王不留行、路路通通络下乳。针药并用，针导药物，药助针效，使气血调，经脉通，乳汁增，效果特佳。临床中如遇本病无证可辨者，仍应遵“产后多虚”，用补法治之效佳。,5,6,概 述,产后产妇乳汁极少，甚或全无者，不能满足哺乳的需要，称为产后缺乳。缺乳以产后第-天至半月内为常见，也可发生在整个哺乳期。发病率约为2030%。中医称为“产后乳汁不行”，“乳汁不足”或“产后乳无汁”等。,7,产褥期乳房的变化,乳房的主要变化是泌乳。 产后2
3、3天乳房逐渐增大，变坚实，局部温度增高，开始分泌初乳。 初乳、过渡乳、成熟乳产妇的乳汁分泌量与乳腺的发育成正比，也与产妇营养、健康和精神状况有关。,8,垂体催乳素是乳汁分泌的基础吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键,初乳 过渡乳 成熟乳,产后7日内,产后7-14日,产后14日后,呈淡黄色，质稠含较多有形物质及SIgA,蛋白质减少脂肪和乳糖增多,呈白色含有形物质及SIgA,9,初乳是指产后23天内所分泌的乳汁的统称。产后，母体内的激素水平发生变化，乳房开始分泌乳汁。但泌乳有一个逐渐的质与量的变化，一般把生后23天以内的乳汁称作初乳，生后410天的乳汁称作过渡乳，产后11天到9个月的乳汁称成熟乳，10月以
4、后的乳汁叫晚乳。初乳含乳铁蛋白最高，过渡乳和成熟乳依次降低。乳铁蛋白与产妇的营养状况有关，营养状况好的产妇，母乳乳铁蛋白含量较高，可促进婴儿铁离子转运，从而有利于血红蛋白合成，对预防婴儿贫血的发生具有良好的作用。,10,初乳成分浓稠，量少，微黄，含有特别多的抗体，人乳中含有IgG、IgA和IgM，以初乳（产后24天内的乳汁）中浓度最高，其中分泌型IgA（SIgA）是所有外分泌液中含量最高者，随泌乳期延长，IgG和IgM含量显著下降。SIgA在成熟乳（产后29月的乳汁）中的含量也有明显下降，但由于成熟乳的泌乳量增加，婴儿摄入SIgA的总量并无明显减少。此外，人乳中尚含有多种抗体，主要成分为IgA
5、。这些抗体分布在婴儿的咽部、鼻咽部和胃肠道局部黏膜表面，可中和毒素、凝集病原体，以防侵入人体。,11,特 点,多发于产后二、三天至半月内。产后即乳房不胀，乳汁稀少，不足哺乳，或全无乳汁。新产后哺乳正常，因突然高热或七情所伤，乳汁骤减。,12,历史沿革,诸病源候论列有“产后乳无汁候”，认为其病因系“既产则血水俱下，津液暴竭，经血不足”使然。备急千金要方列出21首下乳方，其中有猪蹄、鲫鱼等三因极-病证方论分虚实论缺乳，并提出治法“虚当补之，盛当疏之”妇人大全良方认为“乳汁为气血所化”“乳汁资于冲任”，主张对于虚证用补气养血方法治疗儒门事亲提出情志因素导致乳汁不能傅青主女科从气血论治缺乳，分虚实治疗
6、，“阳明之气血自通，而乳亦通矣”,13,病因病机,气血虚弱乳汁化源不足肝郁气滞气机不畅，乳脉不畅痰浊阻滞乳络不通,14,诊 断,病史：素体气血虚弱，产时失血过多，或素性抑郁，产后情志不遂，乳腺发育不良，乳头内陷临床表现：乳汁甚少或全无检查：乳腺发育正常，乳房柔软或胀硬而痛，乳汁清稀或浓稠，或乳腺发育欠佳。鉴别诊断：乳痈,15,辨证论治,辨证要点：依据乳汁和乳房的情况辨虚实虚-乳房柔软不胀不痛，挤压乳汁点滴而出，质稀。实-乳房胀满而痛，挤压乳汁疼痛难出，质稠。,16,治疗法则 虚则补之，实则疏之 具体治法-调理气血，通络下乳,17,18,祖国医学的病因学认为：七情失常是内伤病的一个重要原因，其中
7、又以怒伤肝最为多见。肝主疏泄，性喜条达升散。若精神抑郁或暴怒则伤肝，导致肝失疏泄而肝郁气滞。肝与脾有着密切的关系，故肝病最易犯脾，而致脾胃虚弱。或脾胃先虚，肝气来犯，均可导致肝脾不和而同病。内经谓“木郁达之”，故逍遥散以疏肝升散的柴胡为主药。肝藏血，体阴而用阳，故用当归、白芍补血和营养肝，为辅药；茯苓、白术、甘草健脾补中，为佐药。煨姜和中，与当归、白芍同用，并能调和气血；助薄荷少许，以增强疏肝之力。各药通用，疏肝理脾，和营养血，则肝脾得和，诸证向愈，心旷神怡，逍遥快然，故名逍遥散。为八法中的和法而设，在和解肝脾的方剂中首推此方。为治疗神经官能症的常用方剂。肝郁脾虚易致月经不调，故本方又为调经的
8、常用方剂。,19,有学者认为：疏肝者只柴胡一味，用量不宜过多，过多则过于升散，既劫伤肝阴又助肝火。纵有薄荷助其疏肝，但药力不大，故疏肝解郁之力仍嫌不够，肝经郁火，临证多见，方中却无清泻肝火之品，虽说气顺火降，疏肝即能降火，但肝火盛者不易解决，再者，煨姜辛热能助火邪，临证也不宜用。所以本方的应用，贵在临证加减变通。当归、白芍为必用之药，因肝脾不和多有阴血亏虚之证。不论有无头痛、头晕，薄荷一味自当用之，有是证者能清头明目，无是证者取其辛凉宣散，以解肝之郁，助肝气之升。脾胃未至虚寒者，去煨姜以免助其肝火。,20,若肝气不舒，肝气郁结，可在方中加一两味理气药，以增强疏肝之力。根据临证气滞部位不同，酌情
9、选加药物，如两胁、少腹胀痛者，加川楝子10-15g；胸闷、善太息者，加枳壳、郁金各15g；胃脘胀痛者，加青皮、陈皮各10g-15g；心下痞满者，加槟榔10g；腹部胀满者，加厚朴、佛手各15g；乳房、小腹胀痛者，加香附15-25g。气为血之帅，肝郁日久，可致血瘀，而见两胁刺痛，胁下积块，舌质紫黯、或有瘀斑，加郁金、桃仁、红花各15g，或者三棱、莪术各15g；或合用失笑散，以活血化瘀。偏头痛或太阳穴部位疼痛者，加川芎15g。气有余便是火，肝郁气滞最易化火，郁火在,21,上，头目胀痛者，加夏枯草25g，以疏肝散火；心烦易怒者，加栀子10g，以清心除烦；头晕、头重者，加菊花15g，配合薄荷以清头明目；
10、肝脉夹胃贯膈，布于胸胁，若肝气郁结可横犯脾胃，证见食欲不振者，加焦三仙各30g，莱菔子30g；恶心呕吐者，加竹茹15g，以和胃止呕。肝之热，脾之湿，湿热相合，蕴于肝经，可见耳痒、胁痛、少腹痛、阴痒、舌边赤苔黄腻，加龙胆草20g，茵陈15-20g以清利肝经湿热。肝火灼伤肝阴，或脾虚生化不足，则阴虚内热，加丹皮10-15g；肝心阴血不足，而致失眠多梦，加夜交藤30-50g，珍珠母30-50g，配合当归、白芍，以养血安神镇静。肝郁化热，脾虚生寒，而见耳鸣、口苦、腹痛、便溏者，加黄芩15g，草豆蔻15g，寒热并用，各建其功。,22,主证：产后乳汁少，甚或全无，乳汁清 稀，乳房柔软，无胀满感+气血虚弱证
11、治法：补气养血，佐以通乳。方药：通乳丹,气血虚弱,23,人参 黄芪-补气健脾，生血化乳当归 麦冬-养血滋阴 木通 桔梗-宣络通乳 猪蹄-养血下乳,通乳丹,24,附：猪蹄汤,胎产新法八珍汤加黄芪、漏芦、陈皮、木通（或通草）桔梗 猪蹄（2个，去爪壳）若脾胃虚弱、纳呆者，或痰滞者不宜用之。,25,肝气郁滞,主证：产后乳汁分泌少，或全无，乳房胀硬、疼痛，乳汁稠+肝郁气滞证。 治法：疏肝解郁，通络下乳。方药：下乳涌泉散。（清太医院配方）,26,下乳涌泉散,青皮、柴胡-舒肝解郁四物、天花粉-养血滋液穿山甲、王不留行、漏芦-活络下乳桔梗、通草-宣络通乳甘草-调和诸药,27,乳积化热，加蒲公英、夏枯草、赤芍乳
12、房胀痛甚，加橘络、丝瓜络、香附红肿热痛，高热寒战，或结块波动感按乳痈治疗。,28,个人临床常用内服基本处方:当归、川芎、王不留行各12g，穿山甲、桔梗各10g，通草、甘草各6g。日l剂水煎服。气血亏虚加党参15-30g，麦冬12g，白术10-15g; 肝气郁滞加柴胡、青皮、路路通、漏芦各10g。3剂为 1疗程。,29,痰浊阻滞,主证：乳汁少或无，乳房硕大或下垂或不胀，乳汁不稠 ，形体肥胖，胸闷痰多，舌淡胖，苔腻，脉沉细治法：健脾化痰通乳方药：苍附导痰丸合漏芦散,30,其他疗法,食疗1、猪蹄2只，通草24克，同炖，去通草食猪蹄，饮汤2、花生米120克，黄豆120克，炖猪蹄3、鲤鱼100150克，
13、葱50克，煎汤饮服4、碎核桃肉，加猪油、红糖冲服针灸：膻中、乳根,31,孕前调治：尽早诊治乳腺发育不良，肥胖者加强锻炼。孕期保健：纠正贫血，调畅情志，清洁乳房、牵拉乳头，穿着宽松。产后调摄：调畅情志；注意恶露的情况，足够睡眠，正确哺乳，合理营养，饮食不可过于滋腻早期治疗（半月内疗效较好）,预防与调摄,32,回乳,中药1、生麦芽120克，煎汤代茶饮2、生麦芽200克，蝉衣5克代茶饮3、生麦芽200克，神曲10克代茶饮4、外敷回乳：芒硝120克布包外敷双乳。,33,西药1、溴隐停2.5mg，Bid，714天，餐中服（适用于已有大量乳汁分泌者）2、戊酸雌二醇，5mg，tid 3日； 以后用5mg，qd3日； 再用2mg，qd 3日,34,
