一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论课件.ppt

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1、,一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论,1,患者信息,患者：吴某某性别：男年龄：60岁身高、体重不详入院日期：2018年5月2日出院日期：2018年5月9日,2,病史简介,主诉：发现乙肝后肝硬化15年，血便半天现病史：15年前，患者体检时发现“大三阳、乙肝后肝硬化”，长期服用恩替卡韦1片/天，未出现肤黄及尿黄，未出现厌油及恶性等不适。5年前因呕血及便血于重医附一院就诊，行胃镜检查提示食管静脉曲张破裂出血并行食管静脉曲张套扎术，于2014年行第二次食管静脉曲张套扎术。术后至今定期复查肝功、血常规等指标，未定期复查胃镜。 半天前，患者无明显诱因出现血便，不伴心慌、乏力、头昏，不伴意识障碍及视物旋转，不

2、伴呕血及气促等不适，不伴出汗，共排黑色糊状大便2次，量约250g，冲水后可见暗红色血液，未服用特殊药物及治疗。,3,病史简介,过敏史：否认药物、食物过敏史婚育史、家族史：已婚，配偶身体健康，夫妻关系和睦，现有1儿。父母已故，具体原因不详。无家族遗传倾向及传染性疾病。,4,辅助检查,5月2日(1:47)血常规：WBC: 1.51*109/L N%:66.4% 、中性粒细胞数:1*109/L、RBC:3.74*1012/L Hb:118g/L、HCT:0.359L/L、PLT:24*1012/L(9:55)血常规：WBC: 1.11*109/L N%:60.7% 、中性粒细胞数:0.67*109/

3、L、RBC:3.53*1012/L Hb:111g/L、HCT:0.337L/L、PLT:20*1012/L凝血象+D-二聚体：PT:21s APTT:49.8s INR:1.8电解质检查：钾：3.45mmol/L血生化：PA:61mg/L ALB:33.8g/L TP:57.9g/L TBil:43.3umol/L DBil:17.1umol/L Ibil:26.2umol/L ALP:313U/L感染性疾病血清标志物：乙肝表面抗原:2.44ng/ml、乙肝表面抗体:11.17mIU/ml、乙肝e抗体:大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗体:大于11.820PEIU/ml,5,辅助检查,

4、5月2日尿液分析：尿葡萄糖：4+粪便常规+隐血：隐血：阳性 颜色：黑色生化、糖化血红蛋白、贫血四项、甲胎蛋白未见异常,6,辅助检查,5月2日心脏超声：1、左房增大 2、二、三尖瓣中度反流 3、左室舒张功能减退无痛胃镜：1、食管静脉重度曲张 第一次静脉曲张套扎术 2、食管癌 3、门脉高压性胃病 4、胃窦溃疡（A1期） 内镜下见：35-40cm可见4条静脉曲张，并可见红色征，未见血栓及活动性出血。于镜头前方装上套扎器后进镜，进镜后于胃食管结合部起，密集结扎7个环，结扎轨迹呈螺旋状向上，手术顺利。术毕，术中病人无明显异常。,7,诊断,1.消化道出血原因待查： 1）食管静脉曲张破裂出血？ 2）消化性溃

5、疡？ 3）急性糜烂出血性胃炎？ 4）消化道肿瘤？2.乙肝肝硬化 食管静脉曲张套扎术后,1、食管胃底静脉曲张破裂出血 第一次静脉曲张套扎术；2、乙肝后肝硬化失代偿期 脾大 腹腔积液 腹膜炎 低蛋白血症3、食管浸润性鳞状细胞癌4、乙肝病毒携带者5、2型糖尿病？,入院诊断,出院诊断,8,初始治疗方案,9,问题讨论,1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？,10,参考答案,1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？,肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志,11,参考答案,1、结合该患者情况，请评价初

6、始治疗方案是否合理？,肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,中国医师协会医师分会,12,参考答案,1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？,肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）,中华医学会外科学分会门静脉高压症学组,中国实用外科杂志,13,参考答案,1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？,肝硬

7、化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志,抗感染,14,治疗日志,5月3日（D2） 查体：T 36.5 P 86次/分 R 20次/分 Bp 121/63mHg 患者无腹痛、黑便、腹胀，无胸闷、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。辅助检查： 乙肝DNA定量:乙肝病毒DNA定量:小于1.00103IU/ml 胸部CT平扫：1、双肺下叶后份部分膨胀不全，双侧胸腔少量积液。2、右肺上叶后段胸膜下陈旧性病灶。3、食管下段壁增厚，考虑伴周围静脉曲张。 上、下腹及盆腔CT平扫：1、肝硬化、脾大、腹腔积液；门脉

8、高压-侧支循环开放；建议进一步增强检查。2、腹膜炎。3、胆囊壁水肿，腔内密度增高，胆汁淤积？建议进一步增强检查。4、肝内多发囊性病灶,15,治疗日志,5月3日（D2）医嘱调整：停用：注射用艾司奥美拉唑 注射用生长抑素 钠钾镁钙葡萄糖注射液加用： 注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml q12h ivgtt 20%人血白蛋白注射液 50ml qd ivgtt 呋塞米注射液 20mg 注射用还原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液250ml qd ivgtt 注射用门冬氨酸鸟氨酸10g+5%葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt,16,治疗日志,5月3日（D2）新增诊断：1、食

9、管胃底静脉曲张破裂出血 第一次静脉曲张套扎术；2、乙肝后肝硬化失代偿期 脾大 腹腔积液 腹膜炎 低蛋白血症 3、胃溃疡（A1）期4、食管肿瘤病变？,17,问题讨论,2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？,18,参考答案,2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？,2016年意大利肝病学会和意大利输血医学及免疫血液学会立场声明：肝硬化患者白蛋白的合理使用,19,参考答案,2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？,肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南,中华医学会肝病学分会内科学,人民卫生出版社（第8版）,根据人卫版内科学（第8版）：低蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体

10、漏入腹腔或组织间隙。,该患者入院血生化：总蛋白:57.9g/L、白蛋白:33.8g/L，低蛋白血症诊断？； 患者CT提示：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。,20,问题讨论,3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？,21,参考答案,3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？,慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）,22,参考答案,3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？,慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）,23,参考答案,3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？,抗病毒治疗适应症：,慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会

11、肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）,24,参考答案,3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？,慢性HBV感染者管理流程图：,慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）,25,参考答案,3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？,26,参考答案,3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？,抗病毒治疗,27,治疗日志,5月4日（D3） 查体：T 36.5 P 86次/分 R 20次/分 Bp 113/60mHg 患者无头昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。肝区无叩痛，脾区无叩痛，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，

12、肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢不肿。今日患者已食管静脉曲张套扎术后48小时，嘱其可进食冷流质，酌情减少液体入量。辅助检查： 粪便常规未见明显异常。 活检结果：食管病理:“食管”浸润性鳞状细胞癌医嘱调整：停用10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用复方维生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60ml葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用脂溶性维生素()1wu,28,5月4日（D3） 会诊记录：诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾大 脾功能亢进 腹腔积液；2.食管癌； 2.目前Child-pugh评分10分，肝功能

13、处于C级肝功，为手术禁忌，建议近期内优先改善肝功能； 3.针对食管癌手术，有术中发生大出血，术后发生肝功能衰竭、吻合口瘘的风险，请胸外科会诊评估相关情况。 处理：患者食管活检结果提示食管鳞状细胞癌。结合肝胆科会诊意见，与患者沟通目前治疗方案，患者目前肝功能差，恐不能耐受手术风险，先维持目前治疗方案，待胸外科会诊结果回后再决定是否手术。,治疗日志,29,治疗日志,5月6日（D5） 查体： T 36.5 P 86次/分 R 20次/分 Bp 113/60mHg。 患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结膜稍苍白。

14、辅助检查： C13呼气试验:阴性胸外科会诊意见： 诊断：食管癌 建议：患者明确诊断食管癌，但乙肝后肝硬化失代偿，食管静脉重度曲张，存在手术禁忌。建议非手术治疗。,30,治疗日志,5月7日（D6） 查体： T 36.5 P 86次/分 R 20次/分 Bp 113/60mHg。 患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结膜稍苍白。医嘱调整： 停用 注射用头孢唑肟 20%人血白蛋白注射液 呋塞米注射液,31,治疗日志,5月9日（D8） 查体： P 80次/分 Bp 118/62mHg 无进食哽咽感，无进行性吞咽困难

15、，无呕血、便血，无腹痛、黑便等不适，精神、睡眠、食欲可，大小便未见明显异常。患者及家属要求出院，今日出院。出院带药： 奥美拉唑镁肠溶片 20mg 1/日 铝碳酸镁片 1g 3/日 卡维地洛片 10mg 1/日 门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂 3g 3/日 水飞蓟宾胶囊 105mg 3/日,32,问题讨论,4、患者出院用药指导及注意事项？,奥美拉唑钠肠溶胶囊 该药为抑制胃酸保护胃黏膜药物，一日一次，一次一粒，应在早晨饭前半小时整粒服用，不宜打开或溶解后服用。 常见的不良反应为：头痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，偶见头晕、嗜睡、乏力、皮疹、瘙痒等不适。 若出现吞咽困难或疼痛、呕血、黑便或便血，出现烧心持续

16、或加重症状，请勿使用并及时就医。 患者电子胃镜提示胃窦溃疡，服用该药疗程为6-8周。铝碳酸镁片 该药为抗酸药，于饭后1-2小时服用，一次1-2片，一日3次。该药偶见便秘、稀便、口感和食欲缺乏。,33,问题讨论,4、患者出院用药指导及注意事项？,卡维地洛片 该药用于降低门脉压力，预防食管静脉曲张出血，该药需长期服用，一天一次，一次10mg，服用该药期间需自己监测心率，静息心率降至50-55次/分。门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂 该药用于保肝，一次3g ,一天三次。水飞蓟宾胶囊 该药用于保肝，一次3粒，一天三次。,UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients,Guidelines,2015年,34,谢 谢 !,35,