上消化道出血疑难病例讨论课件.pptx

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1、上消化道出血疑难病例讨论,基 本 资 料,病 史 简 介,现病史：患者入院前10+天，出现无明显诱因反复发热、胆囊区疼痛，未行下一步诊治，1-小时前患者无明显诱因出现突发头晕，伴嘿甍，随即晕厥，持续约数分钟后自行转醒，醒后仍感头晕，伴呕吐，呕吐胃内容物2次，可见血性物质，约300g，后解鲜红色大便1次，约100g，随即家属送入我院，门诊以“1、胆囊癌术后复发伴肝转移；2、上消化道出血；3、胆道感染”收入我科。病员患病以来，精神差，未进食，小便少，大便如上述，体重未检测。,病 史 简 介,既往史：平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详，否认过敏史、外伤史，否认高血压、糖尿病、心

2、脏病史，否认输血少，患者入院前3+年，患者因反复右上腹隐痛于都江堰人民医院就诊，考虑胆囊占位，于2014.11.10在全麻下行胆囊癌根治术、腹腔引流术，术后未行放化疗，定期复查未发现肿瘤复发及转移征象。半年期患者无明显诱因因感皮肤巩膜黄染、尿黄，于我院就诊，经检查考虑胆囊癌术后复发伴肝转移、梗阻性黄疸，于2018-03-13在DSA行PTCD,病 史 简 介,查体：T36.8，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg，神清，贫血貌，全身皮肤苍白。巩膜略黄。腹部外形正常，肋缘下可见一弧形手术瘢痕，右腋中线可见PTCD管固定，引流管内见胆汁样物质。腹部柔软，全上腹压痛，无反跳痛及肌紧张

3、，无腹部包块，肝胆胰脾未触及。无输尿管压痛点。肝浊音届存在，无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。辅助检查： 入院心电图示：窦性心动过速，中度ST-T压低。,入院诊断,1、胆囊癌复发伴肝转移2、上消化道出血：食管胃底静脉破裂出血？胆道出血？胃溃疡伴出血？其他3、胆道感染4、失血性休克5、失血性贫血（重度）,治疗,告病重，记24小时尿量，禁饮禁食，行心电监测、血氧饱和度监测、吸氧，静脉补液扩容、白眉蛇毒血凝眉联合氨甲环酸止血、抑酸，抗感染、增强免疫，等对症处理，密切观察病员病情变化。,护理专项评估,自理能力评分：65分疼痛评估：3分 轻度疼痛跌倒/坠床风险评估：3分压疮风险评估：19

4、分,病 情 发 展,D12018-12-6 19:35入院神清，贫血貌、 T36.8，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg 医嘱予以吸氧、心电监测、静脉补液抗感染止血等对症处理;20:47检验科危急值示：乳酸8mmol/，结合病员呕血、血压低，考虑有效循环不足，拟予以补液输血等对症处理，积极完善血常规、肝肾功、电解质、输血前检查，血型等。22:20 病员急诊血常规示：血红蛋白55g/L，结合血气乳酸结果示，医嘱予以输血。23:15 病员T 36.3 P90次/分 R20 次/分BP84/49mmHg经双人核对无误后，静脉输注红悬1.5U。,病 情 发 展,2018-12-7 0

5、0:51 病员输血顺利，但全身湿冷，血压46/26mmHg，心率102次/分，呕出鲜血约20ml，立即协助病员头偏向一侧，告知值班医生，立即建立静脉三通道，继续输血并同时泵入生长抑素3mg+0.9%NS48ml，以4ml/泵入，奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml，以5ml/h泵入。予以转化糖500ml，以50-60滴/分，静脉滴注扩容。1:40病员血压85/54mmHg，心率90次/分，继续予以复方氯化钠+10ml氯化钾扩容。,病 情 发 展,2:20病员1.5U单位红悬输注完毕，病员此时T36.4 P84次/分 R19次/分 BP82/56mmHg spo296%病员无输血反应、遵医嘱继

6、续予以1.5U红悬静脉滴注。4:00 病员T36.5 P87次/分 R19次/分 Bp80/57mmHg spo295%;输血完毕生命体征平稳、无发热等输血反应。8:00病员T36.5，P87次/分，R19次/分，BP80/57mmHg，spo296%,病员诉暂未解黑便、未呕血，24h尿量为350ml。,病 情 发 展,D22018-12-7 病员情况一般，血压90/46mmHg，心率84次/分，复查血常规示：血红蛋白66g/L，红细胞2.36*1012/L，病员症状缓解，继续予以抗感染、抑酸等对症处理，持续生长抑素3mg+0.9%NS48ml、奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，予以

7、脂肪乳氨基酸等肠外营养支持、5%GNS+10%KCL静脉快速滴注扩容。复查血常规，示病员血色素57g/L,拟输血，18:00病员T36.7 P74次/分 R18次/分 BP92/56mmHg 经双人核对无误后.输注AB型,Rh(D)阳性,红细胞悬液2U输注，21:20输血完毕，病员生命体征平稳，T36.8 P76次/分 R19次/分 BP94/60 mmHg 未见输血反应。夜间生命体征平稳。24h尿量1200ml。,病 情 发 展,D32018-12-8病员神清， 查体T36.7 P90次/分 R20次/分 BP84/56mmHg spo296% PTCD管道妥善固定，引流黄褐色胆汁，诉暂未呕

8、血、未解黑便，持续生长抑素3mg+0.9%NS48ml、奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，继续予以头孢类抗感染、脂肪乳氨基酸等静脉营养支持、5%GNS+10%KCL静脉快速滴注扩容。,病 情 发 展,D42018-12-9病员神清，一般情况良好 诉暂未呕血、未解黑便，持续生长抑素3mg+0.9%NS48ml、奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，继续予以头孢类抗感染、脂肪乳氨基酸等静脉营养支持、5%GNS+10%KCL静脉快速滴注扩容。,相关知识学习,上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出

9、血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。,上消化道出血,二、病因 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。 （2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。 （3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 2.门静脉高压 （1）各种肝硬化失代偿期。 （2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 （3

10、）肝静脉阻塞综合征。3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,上消化道出血,4.全身性疾病 （1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）

11、应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。,上消化道出血,三、临床表现 1.呕血和（或）黑便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。 2.失血性周围循环衰竭 出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%即可产生休克，表现为烦躁不安或

12、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。,上消化道出血,3.氮质血症。 4.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现贫血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5.发热 中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。,上消化道出血,四、检查 1.化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物

13、的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。 2.特殊检查方法 （1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。胃镜检查的最好时机在出血后2448小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较。（2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。,上消化道出血,四、检查 3X线钡剂造影 活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。4放射性核素

14、扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。,上消化道出血,五、诊断 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。 2.呕血和（或）黑便。 3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。 4.发热。 5.氮质血症。 6.急诊内镜可发现出血源。,上消化道出血,六、治疗要点 1、一般抢救措施：去枕平卧，保持呼吸道通畅；吸氧；保暖。2、补充血容量立即配血，可先输入平衡液或糖盐、右旋糖

15、酐或血浆，以尽快恢复和维持血容量及有效循环，最好保持Hb90-100g/L。 3、止血：药物止血，三腔或四腔二囊管压迫止血，内镜直视下止血，手术治疗,疑难问题讨论,上消化道出血病员的护理观察要点,上消化道出血护理观察要点,1、体位和保持呼吸道通畅 大出血时应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢稍抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物、血液或呕吐物。给予吸氧。2、补充血容量 立即建立静脉通道。扩容、止血等对症治疗。输液速度开始宜快，必要时根据CVP调整输液速度和量。对老年病人或心功能不全者应控制速度，以免引起急性肺水肿。肝病者忌用吗啡，巴比妥类药物，

16、不宜输库存血，因其含氨高，易诱发肝性脑病。3、饮食护理 急性大出血拌恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。,上消化道出血护理观察要点,4、病情观察 （1）监测以下指标生命体征有无心率加快，血压下降，呼吸困难，体温不升或者发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或者湿冷，静脉充盈情况记录出入量，怀疑有休克留置尿管测每小时尿量，应保持30ML/小时观察呕吐物和粪便的性质,量和颜色。定期复查化验指标，以了解贫血程度以及出血是否停止并保持水电解质，酸碱平衡。,上消化道出血护

17、理观察要点,（2）出血量的估计 根据呕血与黑粪的情况估计:a粪便隐血试验阳性提示每日出血量510ml;b出现成形黑粪者，提示每日出血量在50100ml;c柏油便提示出血量为500-1000ml;d胃内积血量达250300ml可引起呕血。,上消化道出血护理观察要点,（2）出血量的估计 根据全身症状估计:出血后15分钟内无症状，提示出血量较少;次出血量 120次/分，需积极抢救。给予输血，酌情给林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快补足血容量,上消化道出血护理观察要点,（2）出血量的估计 根据全身症状估计:出血后15分钟内无症状，提示出血量较少;次出血量 120次/分，需积极抢救。给予输血，酌情

18、给林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快补足血容量,上消化道出血护理观察要点,(3)判断是否继续出血和预测再出血:出现以下征象认为有继续出血或再出血:反复呕血及(或)黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 虽经输血、补液，临床观察或中心静脉压监护发现周围循环衰竭未能改善红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增加。 无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超过34天者或再次升高。一般来说，一次出血后48小时以上未再出血，再出血的可能性小;而过去有多次大量出血史、本次出血量大24小时内反复大量出血、出血原因为食管、胃底静脉曲张破裂者，

19、再出血可能性较大。,上消化道出血护理观察要点,5、心理护理 关心、安慰患者，减少紧张与恐惧；抢救时迅速而不忙乱。经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。及时清除血迹、污物，保持口腔清洁，增加患者的舒适度。解释各项护理操作、及时回答患者的提问，减轻患者疑虑。,上消化道出血护理观察要点,6、休息与活动 精神上的安静和减少身体的活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息，大量出血者绝对卧床休息，取舒适体位，注意保暖，治疗和护理工作有计划地集中进行。病情稳定后，逐渐增加活动量。7、安全的护理 轻病人可以起床稍事活动，有人陪护。有活动性出血时，患者常因有便意而上厕所，应留陪人，安全宣教。床上大小便，以防晕厥。8、生活护理预防褥疮、口腔清洁、预防肛周皮肤潮红、糜烂。,谢谢聆听！,