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1、,人工气道的建立和管理,2020年05月,重症医学科-安文亮,1,目录,01,口咽通气道,02,气管插管术,03,经皮气管切开术,2,呼吸系统解剖,上呼吸道鼻、咽、喉 下呼吸道 气管、主支气管 肺内各级支气管呼吸器官 肺,3,口咽通气道,4,掌握口咽通气道的适应证及禁忌证；掌握口咽通气道的操作步骤；,学习要求,5,口咽通气管：是一种非气管导管性通气管道，其操作简便，易于掌握，不需要特殊器械就能在数秒内迅速开放气道,结构：主要包括翼缘、牙垫部分、咽弯曲度三部分,6,口咽通气管置入适应症,发生呼吸道梗阻或舌后坠的患者气道分泌物较多的患者中、重度急性有机磷农药中毒洗胃患者,7,禁忌症,喉头水肿、气管
2、内异物、哮喘、咽反射亢进口腔内四颗门齿有折断或脱落危险的患者有误吸危险的患者有心脑血管疾病的患者不适合长时间使用,8,型号选择,口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离。口咽通气管应有足够宽度，以能接触上颌和下颌的23颗牙齿为最佳。,原则：宁长勿短，宁大勿小,9,置管方法,选择合适导管，协助患者取平卧位，头后仰，使口、咽、喉成一条直线。,10,置管方法,选择合适导管，协助患者取平卧位，头后仰，使口、咽、喉成一条直线。,11,直接放入法,选择合适导管，协助患者取平卧位，头后仰，使口、咽、喉成一条直线。咽弯曲部分贴近硬鄂直接放入,12,反方向放入法,凹面向上，咽弯曲部抵住舌轻轻放入口腔,接近
3、口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送。昏迷患者可利用开口器、压舌板从臼齿处置入，注意动作轻柔。,13,固定导管,检查气流通畅后用胶布妥善固定,14,气管插管术,15,掌握气管插管的适应证及禁忌证；掌握气管插管术的操作步骤；,学习要求,16,内容,气管插管概念、目的、作用、重要性,器械准备、操作步骤、技巧、注意事项,适应症、禁忌症,17,概念,气管插管术： 是通过口(口腔气管插管)或鼻(鼻气管插管)经咽、喉将特制的导管插入气管内的技术,18,目的：建立人工气道、进行人工通气最好方法便于清除呼吸道分泌物,作用：维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效通气量为给氧、加压
4、人工呼吸、气管内给药提供条件,目的及作用,19,既往，是麻醉科的一项专业操作技术。对呼吸衰竭及呼吸与循环骤停患者，简单人工呼吸及胸外按压，难以挽救生命。最短时间内，建立和确保通畅的气道(Airway)，是所有急救措施的首要步骤。广泛应用在急诊科、麻醉科、各种ICU、各种病房及院外的各种急救现场。每位临床医师都应当掌握。气管插管与机械通气普遍应用于危重患者，是救治呼吸衰竭以及呼吸与循环骤停的重大进展。是急救医学发展的一个里程碑。,气管插管术重要性,20,1、各种全麻手术;2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压 增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等;3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机;4
5、、心跳呼吸停止，需高级生命支持。,适应症,21,1、喉头水肿;2、急性喉炎;3、升主动脉瘤;4、心肺复苏时没有绝对禁忌症。,0,相对禁 忌症,对胸主动脉瘤压迫气管以及严重出血素质的病人，应百倍谨慎地行气管插管，尽量挑选柔软稍细导管，轻柔操作，避免呛咳、挣扎,22,气管插管内径与经口插入深度表,23,气管插管操作步骤,24,1、喉镜(含电池、灯泡)2、气管内导管三条：标准的、0.5cm3、导管管芯或插管探条4、开口器及经鼻插管钳5、气管内、口腔内吸痰管，吸引装置6、听诊器、手套、石蜡棉球7、复苏气囊、简易呼吸器、面罩、氧源、胶布等,器械准备,25,26,1、镇静药2、肌松药3、抢救药品,药物准备
6、,27,一、准备物品,准备导管: 选择相应规格的气管导用注射器检查充气套囊是否漏气，在管内放入导丝(距离导管开口1cm)，并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。,28,一、准备物品,准备喉镜：选择合适型号大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。,29,一、准备物品,准备牙垫、固定胶布、听诊器、手套、10ml注射器,30,二、摆放体位,病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用仰头举颏法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线(颈椎伤患者除外),31,仰头举颏法,1、救护人员用一手的小鱼际(手掌外侧缘)部位置于伤病员的前额，整理另一手指、中指置于下颏将下颌
7、骨上提，使下颌角与耳垂的连线和地面垂直。2、救护人员手指不要压颏下软组织，以免阻塞气道。,32,三、面罩加压给氧,使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟(交予助手操作)，使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,33,双手抬颌法,1、救护人员将手放置在伤病员头部两侧。2、握紧伤病员下颌角，用力向上托下颌。3、如伤病员紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。4、如果需要行口对口呼吸，则将下颌持续上托。此法适用于怀疑有头、颈部创伤的伤病员。成人头部后仰的程度为下颌角与耳垂连线垂直地面，儿童、婴儿头部后仰的程度为下颌角与耳垂连线与地面成60度角、30度角,34,四、暴露声门,打开喉镜，操作
8、者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线,35,四、暴露声门,缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂(第一解剖标志) 、咽和会厌(第二 解剖标志),36,四、暴露声门,行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门 注意: 1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤； 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,37,五、插入气管导管,操作者用右手将气管导管沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门位置送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm,插管时导管尖端距门齿距离，通常2024cm。 注意气管导管不可
9、送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。,38,五、插入气管导管,安置牙垫，拔出喉镜。向气管导管套囊注入3-5ml气体连接简易呼吸器,39,六、确认导管位置,给导管气囊充气后，立即请助手接简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。,40,七、固定导管,用胶布以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊。,41,准备物品,面罩加压给氧,摆放体位,暴露声门,插入导管撤出喉镜,确认导管位置,固定导管,步骤,整个操作，时间不超过30秒,气管
10、插管操作步骤,42,1、暴露悬雍垂2、显露会厌3、显露声门完成以上三个步骤，气管插管成功了95%,最关键步骤,43,如声门未完全暴露，也可将会厌挑起操作者用自己的左手小指或由助手的食指，将患者环状软骨稍用力下压可使气管下移有助于看到声门声门有分泌物，用棉签卷出或吸出可改善视野如声门关闭，等待其开放；或助手在胸外按压的部位，向脊柱方向快速按压1次，促使呼气产生，声门张开,技巧,44,1、呼吸停止时应先用人工呼吸2、口腔导管成人男性ID=7.5mm，女性ID=7.0mm 鼻腔导管比口腔导管小1-2号。14岁下的病孩选用 导管号数=年齡/4+4。3、插管动作要正确、迅速、轻柔。插管后须认真检查导管深
11、线。插管后应吸痰，要求严格无菌。4、呼吸停止病人，紧急插管不必麻醉。破伤风者，应给肌肉松驰剂。5、置管时间以3-7天为宜，气囊应每6小时放气一次。,注意事项,45,问答？,1、经口腔插管成败的关键是什么?,显露声门是气管插管术的关键，咀嚼肌松驰、张口满意，抑制咽喉反射。,2、气管插管时应注意事项是什么?,按解剖标志进喉至声门，勿过深或过浅； 适当喷雾咽喉作表面麻醉，减少咽喉反射； 插喉镜时着力点应在前端，上提喉镜，严禁门齿作支点； 导管插入声门必须轻柔、避免暴力； 根据年龄，性别，选用合适的导管，核对导管深度，判断是否误插入食管。,3、如何判断气管导管在气管内？,导管口端有呼出气流；能听到呼吸
12、气流声；两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致； 挤压简易呼吸器或上呼吸机时两侧胸胸廓同时均匀隆起，无上腹部膨隆现象，可提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误入食管。,46,经皮气管切开术,47,掌握气管起开的适应证及禁忌证；掌握经皮气管切开术的操作步骤；,学习要求,48,适应证,1.经口气管插管5天，估计短期内拔管无望者2.患者需长期应用呼吸机治疗3.下呼吸道分泌物多，长期自主清除能力差的患者4.吞咽功能异常，防止分泌物及食物误吸5.上气道梗阻，尤其是长期或永久性梗阻6.因咽部疾患或阻塞无法气管插管者7.头颈部大手术或严重创伤，需预防性气管切开,49,绝对禁忌症,A. 急诊外科气道处
13、理B. 气切部位已感染C. 气切部位已恶化D. 无法确定标记生理解剖位置,相对禁忌症,A. 甲状腺肿大B. 气切部位已进行过外科手术，例如甲状软骨切除C. 病态肥胖D. 凝血功能障碍，例如抗凝治疗,50,完整包装：内含扩张钳,51,操作步骤,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸,52,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点,53,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口,54,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有大量气
14、泡,55,第五步：送入导丝。,56,第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁,57,特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织,58,第七步：将内侧开槽的扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳,59,第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳,60,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝,61,PDT和OT的比较,62,术后护理,1、保持套管通畅：辅助吸痰2、维持下呼吸道通畅：吸痰，湿化气道 3、保持适宜的温度和湿度：室温22左右，湿度在90%以上，雾化吸入4、保持颈部切口清洁，预防感染5、防止套管阻塞或脱出6、拔管：病因解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，无呼吸困难可以拔管,63,感谢您的观看,T,HANK YOU FOR WATCHING,64,
