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1、人工气道及护理,韩海霞,人工气道的管理,王云文,1,目录,一、定义二、气管插管的护理三、气管切开的护理四、人工气囊的护理五、正确吸痰六、加温及湿化七、感染及预防,2,定义,人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种 技术。临床上常包括气管插管（经口或鼻）、气管切开、喉罩、口咽通气管等。,3,建立人工气道的适应症,上呼吸道梗阻气道保护性机制受损清除气道分泌物提供机械通气的通道,4,人工气道的选择,气管插管/气管切开口咽管 鼻咽管 喉罩,5,6,气管插管的护理,1.气管插管的选择(已经口为例） 年龄 内腔直径（mm) 导管深度
2、 （cm) 女性 7-8 21-23 男性 8-9 22-24 小儿（1岁） 年龄/4+4 年龄 /2+12 未成熟儿 2.5-3 9-10 新生儿（足月） 3.0-3.5 11-12 导管深度直气管导管自中切牙至气管中段的距离 经鼻插管较经口插管小0.5-1号，深度在加2-3cm，小儿年龄/2+15,7,气管插管的护理,2，确认气管导管的位置并妥善固定1）听诊双肺呼吸音2）看气体从导管溢出（白雾）3）测呼气末二氧化碳分压4）上级机的病人观察潮气量的变化。防止脱出、避免单肺通气：记录长度严格交接班,8,气管插管的护理,3，调整合理舒适的体位 1)无论气管切开还是气管插管，在24-48小时内病人
3、应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性 2)头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫 3) 机械通气时气管导管与病人平行 4)吸痰时一只手固定气管插管,9,气管插管的护理,4.镇静人机对抗烦躁焦虑（严防意外拔管的发生）疼痛休息,10,气管切开的护理,妥善固定气管插管松紧度适当以容纳一手指为宜保持伤口清洁干燥观察并发症早期: 出血、气胸、皮下气肿 脱出后期：感染、食管气管瘘,11,人工气囊的护理,气囊不放气技术：高容低压气囊压力: 18-25mmHg作用：密封气道和预防分泌物的吸入压力过高：气管食管瘘、张力性气胸、纵隔气肿压压力过低：漏气、返流,12,人工气囊的护理,气囊充气方
4、法少量漏气技术(MLT)少量闭合技术(MOV),13,最小闭合容量技术（MOV）与最小漏气技术（MLT）之区别,MOV MLT定义：套囊充气后吸气时无气体漏出 套囊充气后吸气时有少量气体漏出 步骤：1.将听诊器放于颈部，同时 1.同前 给套囊充气直到无气体漏出为止 2.抽出0.5ml气体可闻及漏气声 2.抽出气体以0.1ml开始，直到吸气时 3.再注气，直到吸气时听不到 听到漏气声止 漏气声止优点：1.不易发生误吸 1. 避免套囊上产生滞留物，在套囊周围 2.不影响潮气量 有一向上气流将流向肺内的痰液咯出 2.与MOV比，减少了潜在气道损伤缺点：比MLT易发生气道损伤 1.易发生误吸。2.可降
5、低潮气量,14,人工气囊的护理,漏气的判断 反流的判断听：有无漏气声、发音看：口、鼻有无气体溢出试：气囊放气量与充气量是否相等查：套管位置有无改变致漏气潮气量、压力改变,15,正确吸痰,吸痰时机适时、按需吸痰，出现下列情况时可确定病人吸痰：病人出现呛咳，有痰液的回动。上机病人在排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高，峰压报警。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）,16,正确吸痰,吸痰原则无菌、无创、快速、有效。 为了避免医院性感染及交叉感染，吸痰应尽量做到无菌，对气道没有创伤，时间要求15秒左右，如果有大量痰贮存在气道时，则相应
6、延长时间。吸痰是动作轻柔、口、鼻腔、人工气道吸引时应分开。,17,正确吸痰,吸痰管的选择注意吸痰管的粗细，吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭,引起肺不张；若过细，则吸痰不畅。吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。常用12-14号,18,吸痰管的选择,19,正确吸痰,吸痰压力为了避免负压吸引对气道的损伤，压力在0.04-0.06mPa之间。成人压力一般小于200mmHg,儿童在80100mmHg，婴幼儿在6080mmHg.,20,正确吸痰,方法1 吸纯氧或高氧2 雾化吸入或气管内滴药3-5ml3 翻身拍背以大小鱼际叩击病人肺部，其
7、方法应由上向下，由外向内，均匀有力的叩击，引起体内痰液的震动，促进痰液的排出注意：吸痰时由浅入深、左右旋转轻柔 ，遇到分泌物出稍停留，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管深部，引起二重感染。吸痰是观察患者的面色，心率及SPO2。,21,正确吸痰,深度原则上应比气管导管长4-5cm，以确保能吸出气管支气管内的分泌物。深昏迷的病人插入深度越深越好，清醒及有咳嗽反射的病人，插入深度应达到病人有效咳嗽为宜吸痰时病人的体位应取平卧位，以保证吸痰时气道通畅无阻。,22,美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或肺顺应性增加、潮气量增加、SaO2改善作为成功吸痰的标准,吸痰效果评价
8、,23,气管粘膜损伤 缺氧加重 肺不张 肺部感染 心律失常 支气管痉挛 人工气道栓塞 呼吸心跳骤停,吸痰不当的后果,24,加温和湿化,湿化标准一般要求24小时达200-500ml。痰液粘稠度的判断及处理度（稀痰）：如米汤/泡沫样，吸痰后玻璃接头上无痰液附着。提示感染轻，如痰液量过多，需减少滴入量或湿化。（中度）：较度粘稠，吸痰后玻璃接头上有少许痰液附着，易冲洗干净。提示感染重，如白色粘稠加强湿化。（重度）：外观明显粘稠，带黄色，吸痰后玻璃接头内滞留大量粘痰，不易冲洗干净，严重时有痰痂。提示感染严重，加强抗感染。极粘稠痰液，提示气道过干或肌体脱水加强湿化或补充水分。,25,加温和湿化,湿化液的选
9、择半张盐水250ml +氨溴索 ，无抗生素为减少病人的耐药情况，用半张盐水湿化 使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，特别是气道高反应状态。而生理盐水浓缩后形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换。半张盐水+氨溴索+利多卡因 主要适用于支气管哮喘和COPD的气道高反应状态，应用利多卡因局部麻醉作用，达到松弛血管、支气管平滑肌从而改善起到痉挛状态。气管内有鲜血者可用1%肾上腺素湿化达到止血的目的。1.5%SB（蒸馏水350+5%SB150ml）确定病人确实是霉菌感染（有细菌培养为证）应用碱性湿化 ，软化痰痂。,26,加温和湿化,湿化方法雾化吸入 气管内直接滴药，应用微量泵以每小时泵入，量根据痰液情况而定 电热恒温湿化装置（上机病人） 加热导线型湿化器:可以调节吸入管道气体的温度。呼吸道气温32-35度 。,27,感染及预防,严格执行无菌技术操作原则操作者 、 吸痰盘、吸痰管的应用消毒保持呼吸道通畅 湿化 、 翻身叩背、吸痰肠内营养体位、小号鼻饲管、 鼻肠管、持续滴入做好口腔护理或口腔冲洗，预防VAP的发生气管切开换药按时换药，污染时随时更换选用合适的湿化器和湿化液呼吸机管路及附件的更换与消毒房间消毒,28,谢谢XIEXIE,29,
