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1、休克病人的观察与护理,1,一 定义,休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。,2,二 病因和分类,（一）按导致休克的原因分（二）按休克发生的始动因素分（三）按休克时血流动力学特点分,3,（一）按导致休克的原因分,1. 低血容量性休克2. 感染性休克3. 心源性休克4. 神经源性休克5. 过敏性休克,4,（二）按休克发生的始动因素分,1. 低血容量性休克2. 心外阻塞性休克3. 心源性休克4. 分布性休克,5,（三）按休克血流动力学特点分,1.低排高阻型休克：冷休克
2、2.高排低阻型休克：暖休克,6,三 病理生理,（一）微循环障碍（二）代谢改变1能量代谢障碍：促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平增高 抑制蛋白合成、促进蛋白分解，为机体提供能量和合成急性期反应蛋白的原料，但当有特殊功能的酶类蛋白质被分解消耗掉，则影响机体的生理过程 脂肪分解代谢明显增加，为机体获取能量的主要来源 2代谢性酸中毒 随着无氧代谢的加重，乳酸盐不断增加，同时肝脏因灌注量减少，处理乳酸的能量渐弱。使乳酸在体内的清除减少而致血液内含量增多引起代谢性酸中毒（三）炎症介质释放和细胞损伤大量炎症介质，活性氧代谢产物可造成脂质过氧化和细胞膜破裂等释放出大量水解酶，引起细胞自熔和组织损伤，进一步加
3、重休克。四）内脏器官继发性损害（见附页）,7,（一）微循环障碍,微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是循环系统中最基层的结构和功能单位。1.微循环收缩期：少灌少流，灌少于流2.微循环扩张期：灌多少流，灌大于流3.微循环衰竭期：不灌不流，发生DIC,8,（二）代谢障碍,1.葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；细胞肿胀、变性和坏死； 2.胰高血糖素生成增多，高血糖； 3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多； 4.代谢性酸中毒、氮质血症； 5.细胞的损伤； 6.细胞凋亡。,9,1,2,3,4,5,6,（三）内脏器官继发性损害,应激性溃疡,肾衰,意识障碍,心衰,肝衰,呼吸窘迫,10,四分期及临床
4、表现,（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期,11,临床表现（一）休克前期：代偿期,失血量：机体失血量低于20%。神志：清楚，紧张，烦躁；皮肤粘膜：潮湿，苍白，湿冷；脉搏：快，弱，细，但不超过100次/分；呼吸：增快，过度通气；血压：正常，舒张压脉压差，脉压小于30mmHg；尿量：正常或少于2530ml/h。此期若能及时补充血容量，病情可较快好转,12,（二）休克期：可逆性失代偿期,失血量：机体失血量达20%40%。神志：淡漠，迟钝，神志不清；皮肤粘膜：发绀，紫绀，花斑；脉搏：细速（超过120次/分），摸不清；呼吸：浅促，进行性呼吸困难；血压：下降，脉压差，测不出；尿量：少尿甚至无尿；此期病
5、情严重，但如能及时抢救，仍能好转。,13,（三）休克晚期：不可逆期,失血量：机体失血量超过40%。神志：意识模糊或昏迷；皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出；呼吸：微弱或不规则；血压：测不出；尿量：无尿；体温不升；并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。,14,休克指数的概念,休克指数=脉搏收缩压（mmHg） 1 轻度休克，失血量20%-30% （成人1000ml） 1.5 严重休克，失血量30%-50% （成人1500ml） 2 重度休克，失血量50% （成人2000ml）,15,五休克的诊断,1. 发生休克的原因2. 意识异常3. 脉率超过1
6、00次/分4. 四肢湿冷、苍白、紫绀、皮肤发花，尿少或无尿5. 收缩压80mmHg6. 脉压20mmHg7. 原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上符合1+（2.3.4中两项）+（5.6.7中一项）即可诊断！,16,六休克的治疗,原则：补充血容量，恢复细胞组织灌注（一）紧急救护（二）病因治疗（三）积极补充血容量（四）纠正酸碱平衡失调（五）应用血管活性药1血管收缩剂2血管扩张剂3强心药（六）DIC的治疗：休克发展到DTC阶段，需应用肝素抗凝治疗（七）皮质类固醇的应用,17,需注意的两个问题,1血压：休克并不一定伴有低血压，出现低血压时，休克已进入失代偿期！以血压降低作为是否发生休克的分水岭，
7、显然是错误的！ 2尿量：尿量是反应肾脏灌注的指标，肾脏灌注不良往往提示全身其他脏器也灌注不良；也是判断扩容治疗是否有效的直接而简单的指标。尿量30ml/h，表示抗休克措施有效！对于神志不清或小便失禁的患者给予留置尿管以便观察尿量。,18,（一） 紧急救护,1处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。2保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸。3安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量。4其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。,19,（二）病因治疗,消除引起休克的病因与
8、恢复有效循环血量同等重要！ 外科休克病人，如内脏出血、消化道穿孔、肠绞窄、急性化脓性梗阻性胆管炎、这些疾病是导致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治疗才能有效。必要时可边抗休克边手术！,20,（三） 补充血容量,补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况估计和调整补液量。,21,（三）补充血容量,晶体液：先用等渗盐水、平衡盐溶液。扩容作用迅速。胶体液：后用低分子右旋糖酐、代血浆、 血浆、白蛋白。扩容作用持久。当血细胞比容低于25%3
9、0%时，给予浓缩红细胞；大量出血时可快速输注全血。近年来也将3%7.5%高渗盐溶液用于休克复苏治疗，以减轻组织细胞肿胀并扩容。,22,（四）血管活性药物,理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脑血管等内脏器官的组织灌流。血管收缩剂：如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素等血管扩张剂；如酚妥拉明、硝酸甘油等选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。,23,七 休克的护理,（一）一般护理（二）病情评估与护理（三）液体复苏的护理,24,（一） 一般护理,1卧位：（1）取休克卧位；头和躯干抬高2030、1520下肢抬高，有利于膈肌下移，促进肺扩张，增加肢体回
10、心血量，改善重要器官血供 （2）有条件的可使用抗休克裤 2吸氧:经鼻导管给氧，氧浓度为40%50%，氧流量为68l/min，以提高肺静脉血氧浓度，严重呼吸困难者，协助医师行气管切开或气管插管，尽早使用呼吸机辅助呼吸，并保持呼吸道通畅。 3建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克外），若周围血管萎缩或肥胖静脉穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，并同时监测CVP 4 维持正常体温:密切观察体温的变化，根据病人的情况给予保暖或降温，对于失血性休克病人常需快速大量输血，若输入低温保存的库存血易使其体温降低，输血前（尤其是冬季）应将库存血置于常温下复温后再输入。 5 观察和
11、防治感染：休克时机体处于应激状态，免疫力下降，抵抗力渐弱，容易继发感染。6预防皮肤受损和意外受伤：要预防压疮，对于烦躁或神志不清的病人加防护栏以防坠床，输液肢体适当予以约束。,25,（二） 病情评估与护理,1 全身情况 一看：观察意识、呼吸、肤色 二摸：脉搏、皮肤温度与湿度 三查：伤口的部位、数目、出血 四测：血压、尿量 2 局部情况：了解病人有无骨骼、肌和皮肤、软组织损伤；有无局部出血及出血量；腹部损伤有无腹膜刺激征和移动性浊音；后穹隆穿刺有无不凝血液。,26,可给予高热量、高维生素的流质饮食，不能进食者可给予鼻饲，消化道出血休克时，要禁食，出血停止后给温流质，每天做口腔护理。对于神志不清患
12、者要摘除假牙。,27,（三）液体复苏的护理,1保持输液通畅,严密观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察病人的意识、面唇、肢端皮肤颜色及温度，病人意识变化可反应脑组织灌流情况，皮肤色泽温度可反映体表灌注情况。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如、口唇红晕、肢体转暖，提示休克好转。 2准确记录出入量：输液时尤其在抢救过程中，应准确记录输液的种类、数量、时间、速度、并详细记录24h出入量作为后续治疗的依据。也防止补液不足或过量 。3用药护理：(1)浓度和速度：使用血管活性药物赢低浓度、慢速度开始，并用心电监护仪没510分钟测一次血压，血压平稳后每1530分钟测一次。根据血压调
13、整药物浓度和泵注速度，以防血压骤升和骤降(2)严防药物外渗：若发现注射部位红肿、疼痛、应立即更换注射部位。并用0.25%普鲁卡因行局部封闭，以免皮下组织坏死（3）停药护理：血压平稳后。应逐渐降低药物速度、减慢速度后撤除，以防停药引起不良反应。（4）其他：有心功能不全的病人，遵医嘱给予西地兰等增强心肌功能的药物。用药过程中，注意观察病人心率、心律己药物副作用。,28,案例分析复习题,1. 这是今年3月9日发生外一科的的一个病例患者，男，43岁，半小时前骑摩托车发生车祸，致左侧胸部、左上腹、左肩部受伤、伴胸闷、心慌急呼120入院，查胸腹部头颅CT示：左侧多发性肋骨骨折，大量血气胸，头颅CT未见明显
14、异常。生命体征T36.8P:80次/分R20次/分BP90/60mmHg完善相关辅检。立即进入手术室行左肺下叶切除、+脾切除+肋骨骨折复位+内固定+胸腔闭式引流术手术治疗，术中输血1400ml血细胞，术后即转ICU治疗，术后输血2200ml，术中予气管插管呼吸机辅助呼吸、深静脉、胸腔闭式引流管两根、腹腔引流管、导尿管。术后第二天家属要求转上级医院治疗。针对此患者，提出问题 1.该患者存护理问题有哪些？ 2.你作为该患者的责护，你要采取哪些护理措施,29,风险评估表复习题,30,护理问题,1体液不足（低血容量性休克）2焦虑3舒适的改变4自理能力下降5疾病知识缺乏6有感染的危险7有导管滑脱的危险8有皮肤完整性受损9营养失调,31,护理措施1.迅速建立至少俩条以上静脉通道，积极做好手术准备，通知血库配血2.密切观察生命体征，吸氧、心电监护仪，并做镇痛护理，予休克卧位。3.准确记录出入量4.观察和防治感染5.预防皮肤和意外受伤：使用气垫床，若患者烦躁适当使用约束带。6.做好防导管滑脱的相关措施。7.协助基本生活护理,32,总之，在抢救休克患者时必须掌握好抢救病人的基本知识，娴熟的护理操作技术，认真的科学态度，对患者有高度的同情心和责任感，处理及时准确，抓住抢救的大好时机才能提高抢救成功率，使患者早日康复，所以对患者的病情观察的护理起着非常重要的责任。,33,谢谢聆听,谢,谢,34,
