休克的护理课件.ppt

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1、休克的护理,休克,常见休克的分型休克的病理生理常见休克的临床表现休克的评估及监测休克的急救护理措施,2,休克,休克定义：各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程是一个由多种病因引起的综合征。,血压下降？意识丧失？,机体维持维持血液灌流的三大因素,充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力,休克本质：氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，恢复对组织细胞的供氧、促进其有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。现代观点：将休克视为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器

2、官功能障碍综合征（MODS）或衰竭（MOF）发展的连续过程。,3,休克的病理生理,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,01,02,03,休克的代偿期/微循环缺血期/缺血性缺氧期,休克的进展期 /微循环淤血期/淤血性缺氧期,休克的难治期/微循环衰竭期/DIC期,各种类型休克的基本发病环节：微循环血液灌流障碍,4,微循环缺血期,此期微循环变化的特点是缺血组织灌流状态：少灌少流，灌少于流，组织缺血、缺氧早 期:灌流不足，“前紧后紧”,中枢神经兴奋,心率加快心肌收缩力加强,致休克的病因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌,腹腔内脏缺血,汗腺分泌增加,皮肤缺血,休克患者早期的临床表现,6

3、,休克代偿期的临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,7,微循环淤血期,此期微循环变化的特点是淤血组织灌流状态：灌多流少，灌大于流，血液淤滞。组织细胞淤血性缺氧进展期:灌多流少，“前松后紧”,休克失代偿期的临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤微血管瘀血发绀、花斑,血压进行性下降,脑灌流不足 表情淡漠，甚至昏迷,70/50mmHg,脉搏细速,9,微循环衰竭期,此期微循环变化的特点是微血栓形成组织灌流状态：不灌不流，血液高凝组织细胞无血供衰竭期:不灌不

4、流，DIC,休克-代谢改变,乏氧代谢引起代谢性酸中毒无氧糖酵解时，丙酮酸降低、乳酸生成增多，乳酸/丙酮酸（L/P）PH7.2心血管对儿茶酚胺的反应性心跳血管扩张心排出量氧离曲线右移，降低血红蛋白与氧的亲和力。能量代谢障碍 应激状态交感-肾上腺髓质-下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素 抑制蛋白质合成、促进分解 抑制糖降解、促进糖异生,11,1.循环衰竭进行性顽固性低血压，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷2.并发DIC出现出血、贫血、皮下瘀斑。3.重要器官功能障碍或衰竭 多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF）常为休克病人死亡的主要原因）,1.心脏：后期灌注不足，心肌缺血，心肌

5、梗塞，心律失常、心衰。2.脑：最终脑缺氧，不可逆损害，昏迷死亡。3.肺：缺血，低氧血症，肺泡损害，间质肺水肿，ARDS.4.肾:最终缺血引起急性的肾衰。5.肝脏：糖原分解，晚期酸中毒，肝衰竭。6.胃肠道：缺血肠麻痹，应激性溃疡，消化道大出血。,12,内脏继发性损害,肺：急性呼吸窘迫综合征肾：急性肾功能损害心：缺血再灌注损伤脑：意识障碍肝：肝功能不全胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复,休克持续时间超过10h，容易继发内脏器官损害,休克的主要发病机制是由于各脏器有效血流灌注不足，导致缺血性损害，缺血又使机体产生了一系列连锁反应，如肠道细菌、内毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮、的合成、释

6、放等。,13,血流为什么重新分布？,微动脉和微静脉受交感神经支配（以-受体占优势）交感性缩血管神经在各种器官微血管的支配密度是不同的： 皮肤和肾肝与胃肠骨骼肌心脑脑和心的微血管-受体较少 这是血流重新分布的结构基础,14,休克分期,15,16,病因与分类,休克分类方法很多，至今尚无一致意见。介绍目前临床常用分类：低血容量性休克 ：大失血、失血浆、失液。创伤性休克归于此类。 感染性休克：高排低阻型（暖休克）；低排高阻型（冷休克）。心源性休克：主要由心功能不全引起。神经源性休克：剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤引起。过敏性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。外科常见休克：低血容量性休克，

7、感染性休克。,17,常见休克的分型,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,18,常见休克的分型,常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。,常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。,19,常见休克的分型,广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎、 心室射血障碍：肺梗等心室充盈障碍：心包压塞 狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克

8、。临床最常见。 心外梗阻：张力性气胸,心内梗阻,20,休克的诊断标准,有诱发休克的病因；意识异常；脉搏细速，100次/分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；收缩压80mmHg；脉压20mmHg；原有高血压者，收缩压较原水平下降30% 以上。 凡符合以上以及中的两项，和中的一项者可诊断为休克。,21,休克临床表现,休克不是低血压!,血压降低是休克的晚期表现!,收缩压（SBP） 代表心肌收缩力和心排血量 SBP 90mmHg为低血压 SBP 70mmHg时组织器官血供减少 SBP 50mmHg时易发生心跳骤停,S

9、BP：80mmHg, 和（或）脉压差30 及伴随急性微循环功能不全,mmHg,22,休克的病情判断,一、护理评估1、主观资料 即询问病史（1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药物 （2）发病的速度和主要表现？（3）询问既往病史（4）常服用何种药物，有无药物过敏史,23,2、客观资料 身体评估的重点 （1）神志状态 （2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温 (3）皮肤黏膜和甲床状况 （4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度 （5）有无伤口及疼痛部位 （6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等,休克的病情判断,这些可以反映组织灌注情况！,休克指数=脉率/收缩压（mmHg）0.5正常1.0休克2.0严重休克,

10、尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量30ml/小时，提示休克改善,24,休克的病情判断,实验室及其他项目的检查 血、尿便常规、血型、电解质、血气分析等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。,动脉血气分析PaO2正常值：80100mmHg（10.713kPa）PaCO2正常值：3644mmHg（4.85.8kPa）PaCO2 5.96.6kPa肺泡通气功能障碍PaO28kPa，吸入纯氧仍无改善ARDS先兆PH正常值：7.35 7.45动脉血乳酸盐测定：有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值：12mmol/L8mmol/L100%死亡,25,一

11、看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四记量：尿量,休克的监测,知识链接：平均动脉压（MAP）：即一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。 正常成年人平均动脉压正常值为70105mmHg。 计算公式如下： 平均动脉压(收缩压2舒张压)/3。,26,1.一般监测,3）血压： 收缩压稳定在 90mmHg脉压30mmHg有高血压者血压稳定在比原收缩压低约30mmHg 提示血容量已补足,肢体温度、色泽；,意识：对疼痛的反应,4）脉率：触及桡动脉，血压在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。休克指数（SI）

12、= P/SBP mmHg (0.5)SI1-1.5休克；SI 2 严重休克,5)尿量：（ 40ml/h） 30ml/h 休克纠正,休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖。轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面发展；反之，则提示病情恶化。,27,2.特殊监测,01.中心静脉压（ CVP 5-12cmH2O） 15cmH2O 心功能不全、静脉床过度

13、收缩、肺循环阻力增加 20 cmH2O 充血性心力衰竭02.肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP：血容量不足（较CVP敏感） PCWP：肺水肿 PCWP 升高： 提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg： 肺水肿 CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿,28,29,有创血压监测能够提供连续、准确、可靠的动脉血压数据,30,01,02,03,04,1.心排出量（CO） 2.心脏指数（CI）CO 心率 x 每搏排出量 = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克时两者均下降,3.动脉血气分析PaO2 80-100mmHg PaCO

14、2 35-45mmHg PH 7.35-7.45,4.动脉血乳酸盐测定1-2mmol/L 8mmol/L死亡率100%,5.DIC检测a.血小板 80109/Lb.血浆纤维蛋白原 1.5g/Lc.凝血酶原时间延长3d.副凝试验（3P test）阳性,2.特殊监测,上述五项中有三项以上异常，结合休克表现、微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC。,31,吸氧、机械通气建立静脉通道,休克体位保持呼吸道通畅,保暖抗休克裤使用,病因分析对症处理,急 救措 施,休克的急救护理措施,32,4,3,2,6,1,5,休克的急救护理措施,1、休克体位： 头部抬高20 30 下肢抬高15 20,2、维持呼吸功能、

15、供氧昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸,3、立即建立静脉通道2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管 尽量选择静脉留置套管针，常规1618号留置针,4、合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量,5、血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。,6、体温调节保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温,33,休克的急救护理措施,7、病因处理 需手术者先

16、抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生,8、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，相当于自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。,9、维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药高血钾处理,10、预防感染严格遵循无菌操作技术原则；加强口腔和呼吸道护理；加强留置导尿管的护理；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素,34,35,休克患者的输液护理,1.建立静脉通道 及早建立至少两条静脉输液通路，留置针选用至少18G甚至16G2.输血输液的原则 输血、输液量常常比估计丢失量要多3-4倍。3.合理调整输液速度 补液太

17、少、太慢不能纠正休克； 补液过多、过快，则可引起心力衰竭，因此输液速度必须掌握。4.其他 注意药物间的配伍禁忌、药液浓度及滴数,36,休克患者的输液管理,补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高3-5cmH20，提示心功能不全,37,血管活性药物,02,01,03,切忌药物渗透于血管外，引起皮肤坏死,使用血管活性药物前应先补充血容量，使用时密切监测血压的变化，以防血压骤然下降,使用血管活性药物需从小剂量开始，停药时逐渐减量，以防血压骤降，药物选择和速度均应按照医嘱,应用血管活性药物护理,38,皮质激素的应用,皮质

18、激素用于感染性休克和其他严重休克。皮质激素的作用：1.防止细胞溶酶体破裂；2.增强心肌收缩力，增加心排血量；3.增进线粒体功能，防止白细胞凝集；4.促进糖异生, 使乳酸转化为葡萄糖, 减轻酸中毒。,39,护理诊断/问题,体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血、失液引起循环血量不足所致的脏器、组织血流减少有关。 气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力低下有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。 体温异常：与细菌感染、组织灌注不足有关,护 理 目 标,病人体

19、液维持平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，面色红润，肢体温暖。能维持正常心输出量。病人微循环改善，组织灌注恢复。呼吸通畅，气体交换正常。病人体温维持正常。病人未发生感染。病人未发生意外损伤。,40,液体复苏为主-晶体液/胶体液晶体液的初始选择:乳酸林格氏液/生理盐水(注意高氯性酸中毒)根据液体丢失情况选择液体(血与血制品,晶体液/胶体液)通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗。,41,如果低血压较严重(SP80mmHg)可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧有效循

20、环容量复苏容量复苏后仍有低血压者,使用血管活性药物/ 血管加压素，MAP 60 mm Hg时,可使用血管加压素病因治疗,常用的血管活性药物包括：去甲肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素，,低浓度，慢速度开始：510min测血压一次，平稳后1530min测一次。严密监测：以防血压骤升或骤降。严防药液外渗：注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因局部封闭。停药：血压平稳后,逐渐降低浓度, 减慢滴速后撤除,42,暖休克：较少见，出现于革兰阳性菌感染引起的早期休克。冷休克：较多见，常由革兰阴性菌感染引起，革兰阳性菌感染的休克加重时也成为“冷休克”。,43,1.皮肤黏膜表现：往往

21、是过敏性休克最早并且最常见的征兆，如皮肤潮红瘙痒、荨麻疹和（或）血管神经性水肿，还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑，甚至影响呼吸。2.呼吸性阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿，分泌物增加，加上喉和支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣憋气、紫绀，以致于因窒息而死亡。,预防,1.在应用易过敏的药物前，护理人员要询问患者是否有药物过敏史，按要求做过敏试验，对皮试阳性者，应告知患者及家属，要切记该药今后都不能再用。告知医生在病历封面、体温单、床头卡上有该药阳性标识，对该药过敏者，禁做该药过敏试验。2.做过敏皮试时备用一支肾上腺素。3.不同时做2种药物的皮试，因不容易分

22、辨。4.皮试液配制时间不超过2小时，避免超时使用。5.对皮试阴性者要防止迟缓反应，在输液的头15-30分钟，要控制滴数，在20滴/分左右。在这个时间内无反应发生，可适当调快滴数。6.加强巡视，注意观察，做到“四勤”，即眼勤，要有锐利的眼睛，敏锐地观察到每一点细微的变化，尤其是突然出现的不适，发现早期迹象，为抢救赢得时间；腿勤，要多下去巡视，及时发现病情变化；嘴勤，多询问，除病情外，还要了解病人的要求；脑勤，护士要善于动脑，勤于思考，用理论去指导实践，同时用积累的经验再将其系统地化为理论。,44,护理评价及健康教育,护理评价病人体液是否得以平衡，生命体征是否平稳，尿量是否正常。病人微循环是否改善，呼吸是否平稳、血气分析值是否维持在正常范围。体温是否维持正常。病人是否发生感染，或感染被及时发现和控制。病人有无压疮和意外受伤。健康教育,45,学而时习之不亦说乎对于学习时刻保有一颗好奇的心谢谢！ending.,46,标题和包含图表的内容布局,47,包含表格的两栏内容布局,此处是第一个项目要点此处是第二个项目要点此处是第三个项目要点,48,包含 SmartArt 的两栏内容布局,此处是第一个项目要点此处是第二个项目要点此处是第三个项目要点,49,添加幻灯片标题 - 1,添加幻灯片标题 - 2,51,添加幻灯片标题 - 3,52,53,添加幻灯片标题 - 4,添加幻灯片标题 - 5,