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1、伸直型儿童肱骨髁上骨折 如何做到“零”切开,广州华新骨科医院 儿童骨科,谢，女，6岁 Gartland 型,概述,最常见的儿童肘部骨折，约占肘关节损伤的5060%；血管神经损伤和肘内翻畸形是常见并发症；多见于310岁儿童；男童多见；,肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的骨质;骨骺的中轴线与肱骨干的中轴线形成一向前约3050前倾角;前臂完全旋后，形成1020外翻，即提携角;内上髁极其突出;屈戌关节；,解 剖,5,儿童肘关节的正常影像学解剖标志Elbow Fractures in Children:Radiograph Anatomy/Landmarks,6,Bauman
2、ns angle,Baumann角：肱骨轴线与肱骨小头骨骺之间的夹角，正常范围为64 81（如图B标识）from Practice of Pediatric Orthopaedics,Baumann角5 的改变相当于2 提携角改变，正常72度。小于81 不会发生肘内翻。,解 剖,分型,桡偏型：肘内翻少尺偏型：肘内翻多取决于暴力方向,Gartland型：骨折无移位,Gartland 型；骨折有移位，后侧骨皮质与近端相连,Gartland 型；骨折完全移位,病 例 资 料,时间：2011年7月2012年9月;男性23例，女性11例，均为闭合性骨折;年龄39岁，平均6.5岁;无伴发血管、神经损伤和筋
3、膜室间隔综合征;1例术后发现尺神经损伤;投照次数约10次，均采用闭合复位穿针固定，手术时间30分钟以内.,治 疗,I型骨折：肘关节屈90-100位管型石膏制动3周；肘关节活动功能可自然恢复；型骨折：可按I型骨折处理，屈肘位制动。如发现骨质嵌插，内翻大于5或外翻大于10，应在麻醉下复位、经皮穿针固定； 强烈建议对所有型骨折行闭合复位、经皮穿针固定！型：采用闭合复位加克氏针固定术：推荐内侧1枚+外侧2枚克氏针；,结果：Flynn标准评定,Flynn JC, Matth JG, Bcmoit RLBlind pinning of displaced supracondylar fracture of
4、 the humerus in children Sixteen years experience：with long-term follow-upJ Bone Joint Surg(Am),1974,56:263-272,柯，男，8岁 Gartland 型,克氏针拔除后,谢，女，6岁,谢，女，6岁 Gartland 型,术后3周,蒋，男，4岁 Gartland 型,王，女，3岁 Gartland 型,术后,术后半年,术后半年 皮肤外观,朱，男，7岁 Gartland 型,术后当日,术后3周,赵，男，4岁 Gartland 型,术后当日,术后3周,谢，男，4岁 Gartland 型,罗，女，5
5、岁 Gartland 型,黄，女，5岁 Gartland 型,44,手术过程演示,术前评估,患儿一般情况患肢肿胀情况，有无神经、血管损伤，是否发生骨筋膜室综合症;影像学;争取在24小时内急诊手术;,46,樊，女，4岁,闭合复位、经皮穿针手术示范,术前准备,48,屈肘牵引,纠正肱骨旋转,纠正侧方移位,当屈肘活动恢复正常时，提示复位,49,正侧位片上均必需解剖复位,50,51,53,活动度,穿针完成后，必需保证屈伸活动度达到正常100%！,55,屈伸肘关节观察外观及提携角，满意后，屈肘旋转中立位管型石膏固定,56,克氏针交叉最佳位置为鹰嘴窝顶上方,术后X片,57,Post-OP CT,术后3周，拆
6、除石膏,讨 论,解剖形态变化大：由圆柱状骨体转变为扁平状骨体；骨质由厚变薄，易在此处发生骨折解剖结构复杂，骨折断面骨质少，复位困难，复位后容易移位 -解剖学特点决定其“易骨折、易移位、易肘内翻、难复位” 手术需纠正骨折远端的旋转、侧方、分离移位，需恢复其正常的前倾角、 Baumann角（提携角） -对术者操作技术要求非常高 但这些都不是切开复位的指征和借口！,邵 ，男，6岁,讨 论,所谓的切开复位的理由：对于软组织嵌插所致的移位往往无法复位骨折；闭合复位经皮克氏针固定成为近来较为常用的治疗方法，但其技术要求高，当骨折不稳定时常出现维持复位困难；当患肢肿胀严重时容易引起医源性神经损伤；探查神经、
7、血管损伤？ Lyons JP, Ashley E, Hoffer MM. Ulnar never palsies after percutaneons cross- pinning of supracondylar fractures in childrens elbowsJ Pcdiatr Orthop,1998,18:43-45.,讨论,骨折无法复位？我们经验表明： 没有不能闭合解剖复位的新鲜伸直型儿童肱骨髁上骨折！甚至单人即可完成;复位只需1分钟;,廖*，男，5岁，Gartland 型,66,67,杨*，男，6岁，右侧肱骨髁上骨折.(Gartland III),PreopDate:201
8、2-08-28,68,Preop CT Date:2012-08-28,杨*，男，6岁，右肱骨髁上骨折.(Gartland III),69,PostopCRIF,杨*，男，6岁，右肱骨髁上骨折.(Gartland III),70,71,讨论,维持复位困难？掌握闭合复位穿针技巧是解决问题的关键！,闭合复位穿针技巧,第1枚克氏针一定要先固定肱骨远端尺侧（内侧柱）；患肢的位置一定要维持在前臂旋前（尺偏型，拇指指向尺侧）或旋后（桡偏型，拇指指向桡侧），极度屈肘，上臂极度旋后位，下压前臂使上臂贴近台面。,闭合复位穿针技巧,通过前臂旋转防止复位后再次侧方移位； 尺偏型，拇指指向尺侧；屈肌总腱松弛，伸肌总腱
9、锁紧，防止骨折远端向尺侧再移位 桡偏型，拇指指向桡侧；伸肌总腱松弛，屈肌总腱锁紧，防止骨折远端向桡侧再移位；通过屈肘、肱骨旋后、先打内侧针，防止复位后穿针时发生旋转移位；肱骨旋前位穿针，存在更大的自由度，骨折断端不稳定，极易发生近端旋 转；,2022/12/8,75,推荐内外侧交叉克氏针固定，以增加稳定性；如果因严重肿胀而不能摸清骨性标志，抑或非常担心内侧穿 针损伤尺神经，也可选择仅在外侧穿针固定；或切开暴露尺神经再行穿针固定：可杜绝尺神经医源性损伤.,讨 论,讨 论,可疑血管、神经损伤是切开复位的指征吗？血管、神经损伤极其罕见；术前桡动脉搏动消失，除非出现搏动性血肿，否则绝不是切开探查的指征
10、，闭合复位完成后通常可恢复动脉搏动；我们的复位不会加重可能存在的血管、神经损伤； -复位时间短，反向牵引，单人复位，力量轻柔； 探查血管、神经骨折开放复位!,结 论,对小儿肱骨远端解剖的认识加深；良好的手术技巧；术中C臂机X线透视使我们成功闭合复位穿针固定成为可能；切开复位手术需要对软组织进行广泛的剥离以达到复位的目的，这无疑降低了手术的疗效；切开复位，骨膜剥离后难以维持复位，实际上大大增加手术难度！ 不要让怕吃射线成为切开复位唯一理由！,没有不能闭合解剖复位的新鲜伸直型儿童肱骨髁上骨折！探查血管、神经开放复位！所有的肘内翻、Volkmann缺血性挛缩、肘关节僵硬 都应该是可以避免的！新鲜小儿肱骨髁上骨折必须做到零切开！,结 论,
